PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOA
Alamat Jl.Poros Pajukukkang, Kec.Bontoa Kab Maros,Kode Pos: 90554
Email:marospuskesmasbontoa@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No__________________________
Dalam rangka memperlancar pelayanan Tindakan Medis dan pengobatan
Dasar di UPT. Puskesmas Bontoa, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :__________________________________________________
Nip. :__________________________________________________
Pangkat/Gol :__________________________________________________
Jabatan :__________________________________________________
Unit Kerja :__________________________________________________

Dengan ini melimpahkan Tugas dan wewenang Kepada :

Nama :_________________________________________________
Nip. :_________________________________________________
Pangkat/Gol :_________________________________________________
Jabatan :_________________________________________________
Unit Kerja :_________________________________________________

Jenis-jenis tindakan yang dilimpahkan:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Demikian surat Pelimpahan wewenang ini, dibuat untuk dijadikan dasar
Pelaksaan tugas

Mengetahui, Bontoa,_____________________
Kepala UPTD Puskesmas Bontoa Pemberi Kewenangan

dr. Fachriany, S.Ked _____________________________

Nip. 197908082009022003 Nip.