PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAGERUYUNG PUSKESMAS PAGERUYUNG

Jl. Serma darsono no 4,Pucakwangi –Pageruyung, Kendal* 51361 Jl. Serma darsono no 4,Pucakwangi –Pageruyung, Kendal* 51361

SKRINNING VISUAL RAWAT JALAN SKRINNING VISUAL RAWAT JALAN

NAMA : NAMA :
TANGGAL LAHIR : TANGGAL LAHIR :
ALAMAT : ALAMAT :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
Tidak sadarkan diri Nyeri Tampak pucat Kondisi Menggunakan Tidak sadarkan diri Nyeri Tampak pucat Kondisi Menggunakan
atau pingsan hebat Lemas Stabil alat bantu jalan atau pingsan hebat Lemas Stabil alat bantu jalan
Tidak bernafas atau Nyeri Sempoyongan Gangguan pola Tidak bernafas atau Nyeri Sempoyongan Gangguan pola
TANDA kesulitan bernafas dada berjalan TANDA kesulitan bernafas dada berjalan
DAN Nadi tidak teraba Menggunakan DAN Nadi tidak teraba Menggunakan
GEJALA atau henti jantung penutup pada GEJALA atau henti jantung penutup pada
Kejang berulang setidaknya satu Kejang berulang setidaknya satu
atau kejang lama mata atau kejang lama mata

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGERUYUNG
PUSKESMAS PAGERUYUNG
Jl. Serma darsono no 4,Pucakwangi –Pageruyung, Kendal* 51361
Jl. Serma darsono no 4,Pucakwangi –Pageruyung, Kendal* 51361
SKRINNING VISUAL RAWAT JALAN
SKRINNING VISUAL RAWAT JALAN

NAMA :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
ALAMAT :
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
Tidak sadarkan diri Nyeri Tampak pucat Kondisi Menggunakan MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
atau pingsan hebat Lemas Stabil alat bantu jalan Tidak sadarkan diri Nyeri Tampak pucat Kondisi Menggunakan
Tidak bernafas atau Nyeri Sempoyongan Gangguan pola atau pingsan hebat Lemas Stabil alat bantu jalan
TANDA kesulitan bernafas dada berjalan Tidak bernafas atau Nyeri Sempoyongan Gangguan pola
DAN Nadi tidak teraba Menggunakan TANDA kesulitan bernafas dada berjalan
GEJALA atau henti jantung penutup pada DAN Nadi tidak teraba Menggunakan
Kejang berulang setidaknya satu GEJALA atau henti jantung penutup pada
atau kejang lama mata Kejang berulang setidaknya satu
atau kejang lama mata