IDENTITAS PESERTA POSB

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-08-2021 SUWATI PEREMPUAN JAWA TENGAH

10-08-2021 3316086406600001 SUMIYATI 24-06-1966 PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 3316085310480001 WATIMAH 13-04-1948 PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 3316085005760001 SUWARTI 10-05-1976 PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 PATMI PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 3316085203640004 MURSINI 12-03-1964 PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 3316086011690003 RASMI 20-11-1969 PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 3316086506520003 JAMI 10-06-1952 PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 3316086905650001 LASMI 29-05-1965 PEREMPUAN JAWA TENGAH
10-08-2021 3316085409580002 SAMINAH 14-09-1958 PEREMPUAN JAWA TENGAH
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN STATUS GOLONGAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)

DESA GENENG PETANI MENIKAH

DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
DESA GENENG PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

HT

HT
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
MATA KANAN

160 100 54 76
117 70 65 95
130 67 45 83
126 70 54 86
183 97 56 80
121 80 50 85
169 97 72 87
130 80 46 77
90 60 51 79
148 91 50 78
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA