TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

08-03-2023 3529105006920002 BADRIYAH

08-03-2023 3529104406990003 EVA ABKARIMAH
08-03-2023 3529101009070002 FATLAH ABRORI
08-03-2023 3529101707010001 HABIB
08-03-2023 3529104906870001 HABIBAH
08-03-2023 3529102703820002 IBNO HAJAR
08-03-2023 3529105611900002 LINA
08-03-2023 3529107007760001 MABRURAH
08-03-2023 3529100309760002 MOH. BAKRI
08-03-2023 3529104809750002 MUBSIRAH
08-03-2023 3529104811730001 NABIYA
08-03-2023 3529104306750005 RATUBAH
08-03-2023 3529101507820001 SABIT
08-03-2023 3529102603810002 SAIFUL BAHRI
08-03-2023 3529105710710001 ZUBAIDA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-06-1992 PEREMPUAN JAWA TIMUR

04-06-1999 PEREMPUAN JAWA TIMUR
10-09-2007 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
17-07-2001 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
09-06-1987 PEREMPUAN JAWA TIMUR
27-03-1982 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
16-11-1990 PEREMPUAN JAWA TIMUR
30-07-1976 PEREMPUAN JAWA TIMUR
03-09-1976 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
08-09-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR
08-11-1973 PEREMPUAN JAWA TIMUR
03-06-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR
15-07-1982 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
26-03-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
17-10-1971 PEREMPUAN JAWA TIMUR
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

KAB. SUMENEP GANDING -

KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
KAB. SUMENEP GANDING -
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

60 162.00 48.00 76.00 110.00

60 158.00 45.00 79.00 102.00
70 157.00 47.00 79.00 100.00
60 162.00 50.00 82.00 110.00
70 150.00 42.00 65.00 106.00
60 166.00 50.00 82.00 110.00
70 165.00 52.00 80.00 116.00
70 150.00 42.00 65.00 106.00
60 166.00 50.00 82.00 110.00
70 165.00 52.00 80.00 116.00
60 160.00 46.00 76.00 112.00
70 152.00 46.00 79.00 102.00
60 160.00 46.00 80.00 120.00
60 162.00 50.00 82.00 110.00
80 165.00 46.00 78.00 125.00
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA