Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOWA
Jln. Poros Pasarwajo Lasalimu

Baubau, Januari 2023

No. : 445/ / /2023


Lampiran : Foto Copy Buku Rekening
Perihal : Surat Pernyataan Atas Kepemilikan Rekening
Kepada Yth :
Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang
Di -
Baubau

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ZAINUDIN LA NIPO

NIP : 19720724 199403 1 005

Jabatan : Kepala Puskesmas Wolowa

Dengan ini menyatakan bahwa benar Nomor Rekening 0000000000 atas nama PUSKESMAS
WOLOWA pada BANK BNI Cabang Pasarwajo adalah benar-benar Rekening yang dipakai untuk
transfer pembiayaan kegiatan prolanis pada FKTP Wolowa

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat ini tidak
benar maka bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan- undang yang berlaku.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Wolowa

Materai 10.000

ZAINUDIN LA NIPO
NIP. 19720724 199403 1 005

Anda mungkin juga menyukai