12/13/22, 8:15 AM Pelaporan Skrining Hipotiroid Kongenital

Laporan Skrining Hipotiroid Kongenital

Form ini digunakan sebagai pencatatan laporan SHK yang dilakukan oleh Laboratorium.

Untuk memudahkan pelaporan, Laboratorium dapat melaporkan SHK berdasarkan Faskes Pengirim Sampel, data
individu bayi yang berasal dari Fasyankes yang sama dapat di input dalam satu kali pelaporan.
Klik tanda "+' pada kotak biru paling bawah untuk menambahkan data individu yang ingin dilaporkan.

Data Laboratorium Pelaksana

Nama Pengisi

No HP Pengisi

Pilih Provinsi

11 - Aceh 12 - Sumatera Utara 13 - Sumatera Barat

14 - Riau 15 - Jambi 16 - Sumatera Selatan

17 - Bengkulu 18 - Lampung 19 - Kepulauan Bangka Belitung

21 - Kepulauan Riau 31 - DKI Jakarta 32 - Jawa Barat

33 - Jawa Tengah 34 - Daerah Istimewa Yogyakarta 35 - Jawa Timur

36 - Banten 51 - Bali 52 - Nusa Tenggara Barat

53 - Nusa Tenggara Timur 61 - Kalimantan Barat 62 - Kalimantan Tengah

63 - Kalimantan Selatan 64 - Kalimantan Timur 65 - Kalimantan Utara

71 - Sulawesi Utara 72 - Sulawesi Tengah 73 - Sulawesi Selatan

74 - Sulawesi Tenggara 75 - Gorontalo 76 - Sulawesi Barat

81 - Maluku 82 - Maluku Utara 91 - Papua

92 - Papua Barat

Pilih Kabkota

Pilih Laboratorium

Jika Lainnya, tuliskan

https://ee-kobo.kemkes.go.id/x/w1Ps493w 1/6
12/13/22, 8:15 AM Pelaporan Skrining Hipotiroid Kongenital

Data Identitas Fasyankes Asal Sample

Apakah domisili kabupaten/kota Fasyankes sama dengan domisili lab?

Ya

Tidak

Pilih Jenis Faskes

Puskesmas Rumah Sakit

Klinik

Pilih Puskesmas

Pilih Rumah Sakit

Pilih Klinik

Pilih Provinsi

11 - Aceh 12 - Sumatera Utara 13 - Sumatera Barat

14 - Riau 15 - Jambi 16 - Sumatera Selatan

17 - Bengkulu 18 - Lampung 19 - Kepulauan Bangka Belitung

21 - Kepulauan Riau 31 - DKI Jakarta 32 - Jawa Barat

33 - Jawa Tengah 34 - Daerah Istimewa Yogyakarta 35 - Jawa Timur

36 - Banten 51 - Bali 52 - Nusa Tenggara Barat

53 - Nusa Tenggara Timur 61 - Kalimantan Barat 62 - Kalimantan Tengah

63 - Kalimantan Selatan 64 - Kalimantan Timur 65 - Kalimantan Utara

71 - Sulawesi Utara 72 - Sulawesi Tengah 73 - Sulawesi Selatan

74 - Sulawesi Tenggara 75 - Gorontalo 76 - Sulawesi Barat

81 - Maluku 82 - Maluku Utara 91 - Papua

92 - Papua Barat

Pilih Kabkota

Pilih Jenis Faskes

Puskesmas Rumah Sakit

Klinik

https://ee-kobo.kemkes.go.id/x/w1Ps493w 2/6
12/13/22, 8:15 AM Pelaporan Skrining Hipotiroid Kongenital

Pilih Puskesmas

Pilih Rumah Sakit

Pilih Klinik

Identitas Bayi Baru Lahir

*
NIK Ibu

*
Nama Ibu

No HP Ibu

Apakah domisili kabupaten/kota anak sama dengan domisili lab?

Ya

Tidak
*
Pilih Kecamatan

*
Pilih Kelurahan

https://ee-kobo.kemkes.go.id/x/w1Ps493w 3/6
12/13/22, 8:15 AM Pelaporan Skrining Hipotiroid Kongenital

*
Pilih Provinsi Domisili

11 - Aceh 12 - Sumatera Utara 13 - Sumatera Barat

14 - Riau 15 - Jambi 16 - Sumatera Selatan

17 - Bengkulu 18 - Lampung 19 - Kepulauan Bangka Belitung

21 - Kepulauan Riau 31 - DKI Jakarta 32 - Jawa Barat

33 - Jawa Tengah 34 - Daerah Istimewa Yogyakarta 35 - Jawa Timur

36 - Banten 51 - Bali 52 - Nusa Tenggara Barat

53 - Nusa Tenggara Timur 61 - Kalimantan Barat 62 - Kalimantan Tengah

63 - Kalimantan Selatan 64 - Kalimantan Timur 65 - Kalimantan Utara

71 - Sulawesi Utara 72 - Sulawesi Tengah 73 - Sulawesi Selatan

74 - Sulawesi Tenggara 75 - Gorontalo 76 - Sulawesi Barat

81 - Maluku 82 - Maluku Utara 91 - Papua

92 - Papua Barat

*
Pilih Kabkota Domisili

*
Pilih Kecamatan Domisili

*
Pilih Kelurahan Domisili

Alamat

*
Nama Anak

NIK Anak (optional)

*
Jenis Kelamin Anak

Laki-laki Perempuan

*
Tanggal Lahir Anak

2022-12-13

https://ee-kobo.kemkes.go.id/x/w1Ps493w 4/6
12/13/22, 8:15 AM Pelaporan Skrining Hipotiroid Kongenital

Informasi Sample
*
Tanggal Pengambilan Sample

yyyy-mm-dd

*
Tanggal Pengiriman Sample

yyyy-mm-dd

Pelayanan Lab
*
Tanggal Penerimaan Sample

yyyy-mm-dd

Kelayakan Sample

Sample Reject

Sample Layak di Periksa

Jenis Pemeriksaan

Pemeriksaan TSH

Pemeriksaan Tes Konfirmasi

» Pelayanan TSH
*
Tanggal Pemeriksaan TSH

yyyy-mm-dd

*
Hasil Pemeriksaan

TSH Normal (< 20 µU/mL) TSH Tinggi (≥ 20 µU/mL)

*
Tanggal Keluar Hasil Pemeriksaan TSH

yyyy-mm-dd

https://ee-kobo.kemkes.go.id/x/w1Ps493w 5/6
12/13/22, 8:15 AM Pelaporan Skrining Hipotiroid Kongenital

» Pelayanan Tes Konfirmasi

*
Tanggal Pemeriksaan Konfirmasi

yyyy-mm-dd

*
Hasil Pemeriksaan

Positif (Serum FT4 di bawah normal FT4 normal ATAU TSH ≥ 20µU/ml (2 kali pemeriksaan))

Negatif

*
Tanggal Keluar Hasil Pemeriksaan Konfirmasi

yyyy-mm-dd

Klik tanda "+" pada kotak biru paling bawah untuk menambahkan data individu yang ingin dilaporkan

https://ee-kobo.kemkes.go.id/x/w1Ps493w 6/6