BIODATA KOORDINATOR PROMKES DI PUSKESMAS
KOTA SURABAYA TAHUN 2017
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT / GOLONGAN
4 PENDIDIKAN TERAKHIR
5 TEMPAT, TGL, LAHIR
6 INSTANSI
7 NO TELP INSTANSI
8 ALAMAT INSTANSI
9
10 NO HP DAN TELPON RUMAH
11 SEJAK TAHUN BERAPA SEBAGAI
TENAGA PROMKES
12 ALAMAT EMAIL PRIBADI
ALAMAT EMAIL PUSKESMAS
: ABDUL GHOFUR PURBA WISESA
: 19880311 201501 1 001
: Pengatur Tk.I/IID
: D3 KEPERAWATAN
: TANGERANG, 11 MARET 1988
: PUSKESMAS SIMOLAWANG
: 031 3717433
: JL.SIMOLAWANG 2 BARAT 45A
: 085232156593
:
: 2017
: gopunkwisesa@gmail.com
: pkmsimolawang@gmail.com
TANDA TANGAN
 DATA POS PAUD TERPADU ( PPT ) DI KOTA SURABAYA TAHUN 2016
PUSKESMAS :
PENCAPAIAN JUMLAH KADER
NO KECAMATAN KELURAHAN NAMA PPT NAMA POSYANDU ALAMAT POSYANDU/ BUNDA
STRATA POSYANDU PAUD
1 SIMOKERTO SIDODADI PPT FLAMBOYAN FLAMBOYAN 1 PURNAMA SIDO KAPASAN 2 BALAI RW 1 5
2 SIDODADI PPT SERUNI SERUNI 1 PURNAMA JL. SRENGGANAN DALAM 1 NO 32 5
3 SIDODADI PPT NUSA INDAH NUSA INDAH MANDIRI SIDODADI 1 BALAI RW 9 5
4 SIDODADI PPT BOUGENVILLE BOUGENVILLE PURNAMA SIDODADI 2/7 5
5 SIDODADI PPT KEMUNING KEMUNING MADYA CANTIAN TENGAH 1 BALAI RW 8 5
6 SIDODADI PPT KARTINI KARTINI MADYA JL. SIDODADI 9/53 5
7 SIDODADI PPT ROSELLA ROSELLA MADYA KAPASAN LOR 2 5
8 SIMOLAWANG PPT MELATI MELATI 1,2,3,4,5 MADYA JL. SIDODADI BARU 33 5
9 SIMOLAWANG PPT ANGGREK ANGGREK MADYA Jl.Botoputih 2 / 42 5
10 SIMOLAWANG PPT FLAMBOYAN FLAMBOYAN 1,2 MADYA KEBON DALEM BALAI RW 06 NO 46 5
11 SIMOLAWANG PPT TARUNA JAYA MAWAR 1,2 MADYA SIMOLAWANG II BARAT 23 A 5
12 SIMOLAWANG PPT BOUGENVILE BOUGENVILLE 1,2 PURNAMA KEBON DALEM VII / 29 5
13 SIMOLAWANG PPT GADING KUNING GADING KUNING MADYA SIDODADI 4 / 20 5
14 SIMOLAWANG PPT GADING PUTIH GADING PUTIH 1,2,3,4,5,6 MADYA BANOWATI I / 45 5
15 SIMOLAWANG PPT KENANGA KENANGA 1,2,3,4 PURNAMA KOMPLEK RUSUN SOMBO 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Promkes

dr. ANNA SUSANTI ABDUL GHOFUR P.W, AMd.Kep

NIP 197407072002122007 NIP 198803112015011001
 JUMLAH
BALITA
90
90
70
115
60
90
65
262
73
147
118
170
66
290
355

Jawab Promkes

UR P.W, AMd.Kep
112015011001
 JADWAL
NO NAMA PUSKESMAS
HARI, TANGGAL JAM
60 SIDOSERMO 11.00 - 12.00 WIB
61 SIWALANKERTO 11.00 - 12.00 WIB
62 KEBONSARI 13.00 -14.00 WIB
63 SAWAH PULO 13.00 -14.00 WIB
JADWAL
RUANGAN
Di Ruang Rapat Lantai 3
Dinas Kesehatan Kota Surabaya

KEPALA DINAS

drg. Febria Rachmanita, M.A

Pembina Utama Muda
NIP 196502281992032008
 LAPORAN PENDAMPINGAN TAMAN POSYANDU TAHUN 2018 KOTA SURABAYA

KOTA SURABAYA
TAMAN POSYANDU YANG DIDAMPINGI HASIL PENDAMPINGAN
NO KECAMATAN NO PUSKESMAS NAMA PENDAMPING
JUMLAH NAMA TRIBULAN I* TRIBULAN II*

1 SIMOKERTO 1 SIMOLAWANG LULUK FAUZIAH 1 GADING PUTIH 3 BELUM OPTIMAL BELUM OPTIMAL

Surabaya,…………………………..
Mengetahui Koordinator Promkes Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Anna Susanti Abdul Ghofur P.W, AMd.Kep

NIP 197407072002122007 NIP 198803112015011001
PENDAMPINGAN
TRIBULAN III* TRIBULAN IV*

BELUM OPTIMAL OPTIMAL

 JUMLAH POSYANDU MENURUT STRATA, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KOTA SURABAYA TAHUN 2018

POSYANDU
JUMLAH KADER POSYANDU PURI
NO KECAMATAN KELURAHAN PUSKESMAS PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JUMLAH
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % TOTAL AKTIF % JUMLAH
1 SIMOKERTO SIMOLAWANG SIMOLAWANG 0 0 14 61% 8 35% 1 4 23 100 115 115 100 9

SIDODADI SIMOLAWANG 0 0 6 50% 5 10% 1 8% 12 100 60 60 100 6

Surabaya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Koordinator
Promkes UKBM

dr. ANNA SUSANTI ABDUL GHOFUR P.W,AMd.Kep

NIP. 19740707200212007 NIP. 198803112015011001
YANDU PURI

%
39%

50%
 DATA POSYANDU YANG TERINTEGRASI DENGAN PAUD DAN BKB
DI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

STRATA POSYANDU YANG DICAPAI NAMA KADER

NO KECAMATAN PUSKESMAS KELURAHAN NAMA PPT NAMA POSYANDU ALAMAT
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI POSYANDU
1 SIMOKERTO SIMOLAWANG SIMOLAWANG PPT GADING PUTIH GADING PUTIH 3 V BANOWATI 2/35 YAYA'

Surabaya,
Mengetahui Koordinator
Kepala Puskesmas Promkes UKBM

dr. ANNA SUSANTI ABDUL GHOFUR P.W, AMd.Kep

NIP 19740707 200212 2 007 NIP 19880311 201501 1 001
 REKAPITULASI KEADAAN SARANA PRASARANA POSYANDU BALITA DI SURABAYA TAHUN 2017
3
Kondisi Sarana Prasarana

Nama Posyandu
Kecamatan
Puskesmas

Kelurahan Dacin Celana Timbang Panjang Badan Bayi Microtoa/ Micotoise Sarung Timbang Timbangan Injak Tripot
No

B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB

1 1 1 1 1
FLAMBOYAN 1
2 1 1 1 1 1
FLAMBOYAN 2
3 1 1 1 1 1
DAHLIA
4 1 1 1 1 1
BOUGENVILLE
5 1 1 1 1 1
TULIP
SIMOLAWANG

SIMOLAWANG
SIMOKERTO

6 1 1 1 1 1
KARTINI
7 1 1 1 1
ROSELLA
8 1 1 1 1 1 1
KEMUNING
9 1 1 1 1 1
NUSA INDAH
10 1 1 1 1
SERUNI 1
1 1 1 1 1
SERUNI 2
1 1 1 1
EDELWEIS
TOTAL 12 12 2 1 10 2 7 3 2 4 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 dr.ANNA SUSANTI
NIP. 19740707 200212 2 007
KeterangRusak ringan : rusak tetapi barang masih bisa digunakan
Rusak berat : rusak tetapi barang tidak bisa digunakan sama sekali
HUN 2017

JML KMS
ot Food Model Meja & Kursi
(lbr)
BP Kader SIP LBMKS LILA
Ket
tot B RR RB tot Lk Pr (buku) (buku) (buku) (buku) Meja Kursi

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

1 5

12 60

Surabaya,

Penanggung Jawab PromKes

ABD.GHOFUR P.W,AMd.Kep
NIP. 19880311 201501 1 001
 REKAPITULASI KEADAAN SARANA PRASARANA POSYANDU BALITA DI SURABAYA TAHUN 2018
3
Kondisi Sarana Prasarana

Nama Posyandu
Kecamatan
Puskesmas

Kelurahan Dacin Celana Timbang Panjang Badan Bayi Microtoa/ Micotoise Sarung Timbang Timbangan Injak Tripot
No

B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB total B RR RB

1 MAWAR 1 1 1 1 1 1 1

2 MAWAR 2 1 1 1 1 1 1

3 MELATI 1 1 1 1 1 1 1

4 MELATI 2 1 1 1 1 1 1

5 MELATI 3 1 1 1 1 1 1

6 MELATI 4 1 1 1 1 1 1

7 MELATI 5 1 1 1 1 1 1

8 GADING PUTIH 1 1 1 1 1 1 1

9 GADING PUTIH 2 1 1 1 1 1 1

10 GADING PUTIH 3 1 1 1 1 1 1

11 1 1 1 1 1 1
SIMOLAWANG

SIMOLAWANG

GADING PUTIH 4
SIMOKERTO

12 GADING PUTIH 5 1 1 1 1 1 1

13 GADING PUTIH 6 1 1 1 1 1 1

14 GADING KUNING 1 1 1 1 1 1

15 KENANGA 1 1 1 1 1 1 1

16 KENANGA 2 1 1 1 1 1 1

17 KENANGA 3 1 1 1 1 1 1

18 KENANGA 4 1 1 1 1 1 1
19 FLAMBOYAN 1 1 1 1 1 1 1

20 FLAMBOYAN 2 1 1 1 1 1 1

21 BOUGENVILLE 1 1 1 1 1 1 1

22 BOUGENVILLE 2 1 1 1 1 1 1

23 ANGGREK 1 1 1 1 1 1

TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas

KeterangRusak ringan : rusak tetapi barang masih bisa digunakan

Rusak berat : rusak tetapi barang tidak bisa digunakan sama sekali
UN 2018

JML KMS
ot Food Model Meja & Kursi
(lbr)
BP Kader SIP LBMKS LILA
Ket
tot B RR RB tot Lk Pr (buku) (buku) (buku) (buku) Meja Kursi
Surabaya,

Penanggung Jawab PromKes

 LAPORAN PEMBENTUKAN TAMAN POSYANDU

KOTA SURABAYA
HASIL DDTK
NAMA TAMAN
NO KECAMATAN KELURAHAN JML
POSYANDU SESUAI
SASARAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
………………….,……
Mengetahui
Kepala Puskesmas…… Penanggungjawab P

…………………………… ………………………
NIP……………………… NIP……………………
DU

HASIL DDTK
TIDAK
MERAGUKAN
SESUAI

………………….,…………………………..

Penanggungjawab Posyandu

……………………………
NIP………………………
 KEADAAN SARANA PRASARANA POSYANDU BALITA
YANG ADA DI PUSKESMAS TAHUN 2017

KEADAAN BARANG
NO NAMA BARANG
BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT TOTAL
1 DACIN
2 CELANA TIMBANG
3 PANJANG BADAN BAYI
4 MICROTOISE
5 SARUNG TIMBANG
6 TIMBANGAN INJAK
7 TRIPOT
8 FOOD MODEL
9 KMS ( LAKI-LAKI )
10 KMS ( PEREMPUAN )
11 BUKU PEGANGAN KADER
12 BUKU SIP POSYANDU (SET)
13 LEMBAR BALIK PENYULUHAN
14 LINGKAR LENGAN ATAS
15 POSTER
16 LEAFLET
17 SIP POSYANDU

Surabaya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sememi Koordinator
Promkes UKBM
 KETERANGAN

Koordinator
Promkes UKBM
 JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
DI KOTA SURABAYA TAHUN 2018

FREKUENSI PENYULUHAN KESEHATAN

NO KECAMATAN PUSKESMAS PROGRAM JUMLAH TOTAL KEGIATAN JUMLAH JUMLAH TOTAL KEGIATAN
PENYULUHAN KELOMPOK SASARAN PENYULUHAN MASSA
1 SIMOKERTO SIMOLAWANG KIA & KB 352 7040
2 GIZI 40 800
3 P2 364 7280
4 Kesling 101 2020
5 Napza 1 20
6 Kespro 0 0
7 Kesehatan Usila 0 0
8 Kesehatan Gigi & mulut 113 2260
9 Kesehatan jiwa 23 460
10 PHBS Rumah Tangga 509 10180
13 HIV AIDS 38 760
JUMLAH TOTAL 1541 30820

Surabaya,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Koordinator
Promkes dan UKBM

dr. Anna Susant Abdul Ghofur P.W, AMd.Kep

NIP 19740707200212007 NIP 198803112015011001
JUMLAH
SASARAN