SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iis Haniati

Tempat,tanggal Lahir : Serang, 2o Juni 1994

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Jenis formasi : Tenaga Administrasi

Pendidikan : SMK KESEHATAN /KEPERAWATAN

Alamat : Kp. Cibeka RT/RW 001/003 ds waringinkurung, kec. waringinkurung

Dengan ini menyatakan saya tidak akan mengundurkan diri dari Tenaga Harian Lepas ( THL )
kesehatan / Kontrak di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Serang 2018 dengan alasan yang tidak
dapat dibenarkan sampai selesainya masa kontrak.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Apabila di kemudian hari terjadi pemutusan kontrak kerja secara sepihak oleh saya sendiri tanpa
persetujuan dari kepala dinas kesehatan kabupaten serang, maka saya bersedia mengembalikan
sejumlah uang yang telat saya terima selama menjadi tenaga THL Kesehatan Tahun 2018

Serang, 30 Desember 2017

Yang membuat pernyataan,

(Iis Haniati)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mega Mu’tiyah Amd.kep

Tempat, Tanggal Lahir : Serang,

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Jenis formasi : Tenaga Administrasi

Pendidikan / jurusan : SMK Kesehatan / Keperawatan

Alamat KTP : Kp cibeka Rt. 001 / Rw. 003 Desa Waringinkurung Kecamatan

Waringinkurung

Serang, 30 Desember 2017

Yang membuat pernyataan,

( Iis Haniati )