UPTD
Ttd Kepala Puskesmas
PUSKESMAS Dr. Enik Utmawati
Melaporkan hasil
Pendokumentasian
6. Unit Terkait 1. Jadwal pemantaun ruangan
2. Daftar ruangan
3. Checklist pemantauan
4. Rekam Historis
Perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
PEMELIHARAAN LINGKUNGAN
DAFTAR No. Dokumen : VIII/109/KAPUS/DT/UKP/2016
No. Revisi :0
TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 8 April 2016
Halaman :1
UPTD
PUSKESMAS
KRAMATWATU
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan
ruangan yang telah tersedia?
2. Apakah Petugas memulai pemeliharaan lingkungan
puskesmas dimulai dari ruang dapur puskesmas?
3. Apakah Petugas memantau keadaan lantai puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan yang
ada di puskesmas?
4. Apakah Petugas memantau keadaan dinding di puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di
puskesmas?
5. Apakah Petugas memantau keadaan langit-langit di setiap
ruangan apakah dalam kondisi baik di setiap
ruangan di puskesmas?
6. Apakah Petugas memantau keadaan atap apakah dalam
keadaan baik disetiap ruangan di puskesmas?
7. Apakah Petugas memantau keadaan tanah di halaman
belakang puskesmas apakah terjadi longsor di
sekitar puskesmas?
8. Apakah Petugas memantau keadaan halaman puskesmas
apakah dalam kondisi baik dan tidak terjadi
keretakan di halaman puskesmas?
9. Apakah Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan?
(………………….)