Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : Semester I Tahun 2023

Kabupaten : Kapuas
Propinsi : Kalimantan Tengah

Karakteristik Wilayah Kerja

Wilayah Kerja
Letak Administrasi Letak Geografis Letak Strategis
No. Puskesmas Alamat No.Telp Puskesmas
Jml desa/ Juml Ibu Kota Ibu Kota Ibu Kota Rawa Dataran Perbatasan Perbatasan
Kepulauan Pantai Berbukit Pegunungan Terpencil Transmigrasi
Kel. pddk (jiwa) Kec Kab Prop Pantai Rendah Kab Prop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
11 MANDOMAI Jl. Husada Bhakti Rt.18 - 11 Desa, 1 Kel 22.677 Jiwa Kapuas Barat Kapuas Kalteng - - - √ - - - - - -

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Pengelola Laporan

dr. EDWARD SITUMEANG SOFIAH, A.Md.Far

NIP. 19730531 201001 1 005 NIP. 19930310 202012 2 015
Formulir II
KONDISI PUSKESMAS
Waktu Pelaporan : Semester I Tahun 2023
Kabupaten : Kapuas
Propinsi : Kalimantan Tengah
Jenis Puskesmas Kemampuan Poned Kondisi Bangunan Puskesmas Kondisi Rumah Dinas (Dokter Umum) Kondisi Rumah Dinas (Dokter Gigi) Kondisi Rumah Paramedis
No. Puskesmas Masalah Tindak Lanjut Masalah Tindak Lanjut Masalah Tindak Lanjut
Perawatan Non Perawatan Ya Tidak B RR RB B RR RB B RR RB B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
11 MANDOMAI 1 - - - 1 - - 1 - - - - - 1 - 2
Jumlah 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 16 17 18 1 0 2
Formulir III
KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : Semester I Tahun 2023

Kabupaten : Kapuas
Propinsi : Kalimantan Tengah

Jumlah Ambulance Menurut Kondisi

No. Puskesmas
Rusak Rusak
Baik
Ringan Berat

1 2 3 4 5
11 MANDOMAI - - -
Jumlah 0 0 0
Formulir IV
JARINGAN PUSKESMAS
Waktu Pelaporan : Semester I Tahun 2023
Kabupaten : Kapuas
Propinsi : Kalimantan Tengah

Jumlah Pustu Menurut Kondisi

No. Puskesmas Masalah Tindak Lanjut

Baik Rusak Rusak
Ringan Berat/Total
1 2 3 4 5 6 7
11 MANDOMAI 1. Pustu Sei Kayu 1. Pustu Basuta Raya
2. Pustu Sei Dusun
3. Pustu Saka Tamiang
4. Pustu A. Kalampan Km.4
5. Pustu Desa Maju Bersama
6. Pustu Sei Pitung
7. Pustu Pantai'
8. Pustu Penda Ketapi
9. Pustu A.Kalampan Km.2
Formulir V
JARINGAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : Semester I Tahun 2023

Kabupaten : Kapuas
Propinsi : Kalimantan Tengah

Jumlah UKBM Posyandu

No. Puskesmas Pos Obat Desa Pos UKK
Polindes/Poskesdes Masalah Tindak Lanjut Poskestren Pratama Madya Purnama Mandiri
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
11 MANDOMAI 1. Poskesdes Sei Kayu - - - 13 5 2 - - -
2. Poskesdes Sei Pitung
3. Poskesdes Anjir Kalampan
4. Poskesdes Pantai
5. Poskesdes Penda Katapi
6. Poskesdes Saka Mangkahai
7. Poskesdes Teluk Hiri
 Formulir VI
FASILITAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : Semester I Tahun 2023

Kab./Kota : KAPUAS
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

Jumlah Tempat Tidur SUMBER AIR SUMBER LISTRIK KONDISI JALAN MENUJU PUSKESMAS
Tindak
No. Nama Puskesmas Masalah Tindak Lanjut Masalah Masalah Tindak Lanjut Masalah Tindak Lanjut
PKM Lanjut
Pustu Poskesdes
Induk PAM Sumur Lainnya PLN Generator Lainnya Aspal Tanah Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
11 MANDOMAI 7 9 12 √ √ - √ √ Solarcell - - Semen Beton
Jumlah 7 9 12
 Formulir VII
Kondisi Alkes

Waktu Pelaporan : Semester I Tahun 2023

Kab./Kota : KAPUAS
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

No. Nama Puskesmas Alkes Masalah Tindak Lanjut

1 2 3 4 5
11 MANDOMAI Tensimeter Alkes Rusak Masukan ke Usulan
Kursi Roda Bisa Menggunakan Dana JKN
Timbangan Balita

Jumlah
Form