1 2

NO Kemampuan
Penyelenggaraan Wilayah Kerja
Puskesmas

Luas Wilayah Jumlah

Rawat Inap (km2) Desa Penduduk
(Jiwa)
1 Batu Putih 9 bed 1,651 7 8,480
2 Biatan Lempake
3 Biduk-Biduk
4 Gunung Tabur 17,240 6 18,954
5 Kampung Bugis
6 Labanan
7 Long boy
8 Long laai
9 Maratua
10 Merancang
11 Merapun
12 Muara Lesan/Kelay
13 Pulau Derawan
14 Sambaliung
15 Segah
16 Suaran
17 Talisayan 1,798 10 13,882
18 Tanjung Batu
19 Tanjung Redeb
20 Teluk Bayur
21 Tubaan
 3 4 5

erja Koordinat Status Akreditasi Jumlah

Pengelola
Program
Belum Kesehatan
Dalam Proses
Jumlah KK Lintang Bujur Telah akreditasi Akreditasi Terakreditas
i
137,035 118,418,975 Madya -

8,346 2.1657172 117.4853884 Madya 37

4,169 Madya
 6 7 8 9 10 11

Jumlah Jumlah Pos Jumlah Pos Jumlah Jumlah

Tenaga Kesehatan Kesehatan Jumlah Posyandu Lansia Posbindu Posyandu
Pengelola Desa Pesantren
Data (Poskesdes) (Poskestren) PTM aktif Pratama

2 7 - 7 7 0

3 13 - 14 8 5

1 8 - 11 11 0
 12 13 14 15 1

Telepon Kabel Radio Ko

Jumlah Jumlah Jumlah
Posyandu Posyandu Posyandu
Madya Purnama Mandiri
Ada dan Ada, Tapi Tdk Bisa Very High
Berfungsi Dipakai/Rusak Tidak Ada Frequency

4 4 2 √

9 1 9 √

6 4 3 √
 16 17

Radio Komunikasi Jaringan Internet

High Single Side Ada dan Ada tetapi

Frequency Band Tidak Ada Baik Tdk Lancar Tidak Ada

√ √

√ √

√ √
 18

Nama Aplikasi Pencatatan

Puskesmas ( 25 Karakter)
 Kondisi Bangunan Puskesmas/Pustu
Karakteristik Wilayah (Beri tanda "1" pada kolom yg sesuai)
Nama Kerja (Perkotaan,
No. pustu/puskesmas/polindes/ Perdesaan,
poskesdes Terpencil/Sangat
Terpencil) Baik Rusak Ringan Rusak Sedang

1 Batu Putih
2 Biatan Lempake
3 Biduk-Biduk
4 Gunung Tabur 10
5 Kampung Bugis
6 Labanan
7 Long boy
8 Long laai
9 Maratua
10 Merancang
11 Merapun
12 Muara Lesan/Kelay
13 Pulau Derawan
14 Sambaliung
15 Segah
16 Suaran
17 Talisayan 7 2
18 Tanjung Batu
19 Tanjung Redeb
20 Teluk Bayur
21 Tubaan
skesmas/Pustu Kondisi Bangunan Poskesdes
olom yg sesuai) (Beri tanda "1" pada kolom yg sesuai)

Rusak Berat Baik Rusak Ringan Rusak Sedang Rusak Berat Dokter Dokter Gigi

5 3 1

8 3 1
 Jumlah Tenaga Kesehatan
(diisi dg Jumlah/angka tenaga dimaksud)

Tenaga Tenaga Ahli Teknologi

Perawat Bidan Perawat Gigi Kesehatan Kesehatan Tenaga Gizi Laboratorium
Masyarakat Lingkungan Medik

17 18 1 2 2 3 1

31 17 1 3 2 2 2
 Total Tenaga Jumlah Tenaga
Kesehatan Penunjang
farmasi ASIST.
PIMPUS K. TU Perekam medis
(apoteker) Apoteker

2 1 1 1 1 54 12

1 2 1 66 1 1 8
 Jumlah Kendaraan Sepeda Motor dengan Jumlah Kendaraan Puskesmas keliling den
Jumlah Kendaraan Ambulans dengan kondisi
kondisi kondisi
(diisi dg Jumlah/angka pada kolom yg sesuai)
(diisi dg Jumlah/angka pada kolom yg sesuai) (diisi dg Jumlah/angka pada kolom yg sesu

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik

1 0 0 16 0 2 0

0 0 2 12 1 4 0
mlah Kendaraan Puskesmas keliling dengan Jumlah Kendaraan Puskesmas Keliling Jumlah Bangunan Rumah Dinas Tenaga Kesehatan deng
kondisi Perairan dengan kondisi kondisi
iisi dg Jumlah/angka pada kolom yg sesuai) (diisi dg Jumlah/angka pada kolom yg sesuai) (diisi dg Jumlah/angka pada kolom yg sesuai)

Rusak Ringan Rusak Berat Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik Rusak Ringan

0 1 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 8 0
 Jumlah Tempat Tidur
n Rumah Dinas Tenaga Kesehatan dengan
(diisi dg Jumlah/angka pada Sumber Listrik
kondisi
kolom yg sesuai, hanya pada (Beri tanda "V" pada kolom yg sesuai)
umlah/angka pada kolom yg sesuai)
puskesmas induk)
Jumlah tempat
Jumlah tempat tidur perawatan
Rusak Sedang Rusak Berat tidur perawatan persalinan PLN Diesel Generator
umum

0 2 25 3 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 Waktu Ketersediaan Listrik
umber Listrik Sumber Air Bersih
(Beri tanda "V" pada kolom yg
" pada kolom yg sesuai) (Beri tanda "V" pada kolom yg sesuai)
sesuai)

Tenaga Surya Lainnya 24 jam/hari <24 jam/hari PAM Air Tanah Mata Air

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 Sumber Air Bersih Akses Jalan Depan Gedung Puskesmas
anda "V" pada kolom yg sesuai) (Beri tanda "V" pada kolom yg sesuai)

Sumber
Air Hujan Air Permukaan Aspal/Beton Tanah Air Lainnya
Lainnya

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
Kendaraan Yang dapat melalui jalan depan Jumlah Komputer Desktop Jumlah Laptop
puskesmas Waktu Tempuh (diisi dg Jumlah/angka pada (diisi dg Jumlah/angka pada
(Beri tanda "V" pada kolom yg sesuai) Terlama Bagi Warga kolom yg sesuai) kolom yg sesuai)
Menuju Puskesmas
Kendaraan (jam)
Kendaraan bermotor roda (diisi dg Jumlah/Angka
2 Perahu dalam satuan jam) Berfungsi Tidak Berfungsi Berfungsi
roda 4

0 0 0 0 19 0 5

0 0 0 0 7 0 1
 Jumlah Laptop
diisi dg Jumlah/angka pada
kolom yg sesuai)

Tidak Berfungsi