KATA PENGANTAR

Puji syukur kami munajatkan kehadirat Allah SWT atas Rahmat dan Karunianya sehingga laporan
ini dapat terselesaikan. Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
adalah suatu upaya untuk mengantisipasi pelaksanaan Pembangunan yang akan datang dari dampak
Lingkungan yang akan terjadi.
Dengan dilaksanakannya Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ini, diharapkan
akan menambah Fasilitas pelayanan publik dibidang pelayanan kesehatan. Penyusunan laporan
pelaksanaan untuk Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang diharapkan dapat memberikan gambaran tentang Potensi dan
Dampak yang timbul serta menentukan upaya Pengelolaan lingkungan yang tepat.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan laporan ini kami ucapkan
Terima Kasih atas perhatian dan keseriusan hingga penyusunan laporan ini selesai.
· IDENTITAS PEMRAKARSA

Data – data pemrakarsa dalam kegiatan Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang adalah
sebagai berikut :
1 Nama Pemrakarsa Dr. Laurentius Panggabean, Sp.KJ, M.KK
2 Jabatan Direktur Utama
3 Alamat Kator/Kampus Jl. Jendral A. Yani Desa Sumberporong
Kecamatan lawang – kabupaten Malang

4 Kode Pos 65208

5 No. Telp (0341) 426015, 429067
6 No Fax (0341) 423785

7 Alamat Website www.rsjlawang.com

8 E-mail rsjlawang@yahoo.com

· RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

B.1. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Nama kegiatan : Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Peruntukan : Jasa Kesehatan
Jenis kegiatan : Pelayanan kesehatan
Lokasi Kegiatan : Desa Sumber Porong – Kec Lawang
Kabupaten Malang – Jawa Timur
Status lahan : SHM
Status pemodalan : Kementerian Kesehatan
 Adapun batas-batas geografis lokasi kegiatan pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang tersebut adalah sebagai berikut :
• Sebelah Utara : Desa Pare
• Sebelah Barat : Dukuh Gapuk Sumber Ngepoh
• Sebelah Selatan : Dukuh Barek Sumber Ngepoh
• Sebelah Timur : Desa Turirejo
Koordinat lokasi berada pada 7°49'10"S 112°43'4,7"E

Berdasarkan Peraturan Pemerintah nomor 27 tahun 2012 dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Usaha Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan AMDAL, maka
kegiatan tersebut tidak wajib menyusun AMDAL. Sedangkan berdasarkan ketentuan Peraturan
Gubernur Jawa Timur nomor 30 Tahun 2011 kegiatan tersebut wajib menyusun UKL-UPL.

B.2. Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Rencana Kegiatan Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang dan memiliki lahan total
seluas 2 Ha. Latak rencana lokasi rumah sakit tersebut dapat ditunjukkan pada Gambar 1.

Gambar 1. Letak Lokasi Rencana RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

B.3. Skala/Besaran Usaha dan/atau Kegiatan
B.3.1. Deskripsi Skala/Besaran Usaha
RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang adalah sebuah usaha yang bergerak dibudang jasa
kesehatan. RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang yang dibangun pada lahan seluas 2 Ha,
dibuat dengan struktur bangunan terbuat dari beton. Bangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang rencana kapasitas pelayanan pasien adalah sebanyak 30 (tiga puluh) tempat tidur.
Bangunan awal pada lokasi kegiatan sebelum ada rencana kegiatan pembangunan RSJ Dr.
Radjiman Wediodiningrat Lawang adalah lahan kosong.

B.3.2. Penggunaan Lahan dan Fasilitas

Luas lahan yang disiapkan untuk pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang adalah
9230 m2 yang terdiri dari dengan spesifikasi pada tebel 1 sebagai berikut :
 Tabel 1. Luas Penggunaan Lahan

Ruang Ukuran (m)

Gedung administrasi 30 x 30
IGD 10 x 10
Ruang rawat inap 20 x 15
Farmasi 20 x 20
Rawat jalan 20 x 20
Laboratorium 18 x 20
Instalasi Gizi 20 x 25
IPAL 10 x 7
Sumber : Data Teknis Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Penyediaan Ruang Terbuka Hijau (RTH) pada RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang tersedia di
sekitar RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.

Selanjutnya Lay Out RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ditampilkan pada gambar 2 sedangkan
Denah perlantai RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang dapat ditampilkan dalam Gambar 3a, 3b, dan
3c berikut.

B.3.3. Penggunaan Sumber Daya dan Peralatan Penunjang

Sumber daya yang digunakan pada rencana kegiatan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang meliputi
sumber daya manusia, sumber daya energi dan sumber daya air bersih. Untuk penjelasan masing-masing
sumber daya yang digunakan diuraikan sebagai berikut:
· Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia yang dimaksud adalah tenaga kerja yang bekerja pada tahap konstruksi
dan tahap operasi. Tenaga kerja yang dibutuhkan pada tahap konstruksi sebanyak 86 orang
tenaga kerja dan pada tahap operasi sebanyak 35 orang, sehingga total tenaga kerja yang
digunakan dalam kegiatan adalah sebanyak 94 orang. Tenaga kerja ini diupayakan berasal dari
masyarakat di sekitar lokasi kegiatan. Untuk jenis pekerjaan dan jumlah karyawan ditunjukkan oleh
Tabel 2.
Tabel 2. Tenaga kerja pada tahap konstruksi.
Jumlah Tenaga Kerja
No Jabatan
Laki-laki (orang) Perempuan (orang)
 Tenaga Kerja Tahap Konstruksi
1 Pengawas lapangan 4 -
2 Tenaga administrasi 2 -
3 Mandor 2 -
4 Tukang Batu 40 -
5 Tukang Cat 16 -
6 Tukang Las 8 -
7 Tukang Listrik 7 -
8 Elevator/Liff 7 -
Jumlah 86 -
Total Tenaga Kerja Tahap Konstruksi 86 -
Sumber: Perencanaan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang 2018
Tabel 3. Tenaga kerja RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
No Tenaga Kerja jumlah (orang)
1 Dokter Spesialis Jiwa 10
Dokter Spesialis Syaraf 1
Dokter gigi 1
Dokter Spesialis Radiologi 1
Dokter Spesialis bedah 1
Dokter Spesialis anastesi 1
2 Dokter Pelaksana (Dr. Umum) 4
3 Tenaga Farmasi (Apoteker) 1
4 Asisten Apoteker 2
5 Tenaga Rekam Medik 1
6 Tenaga Perawat 41
7 Tenaga Administrasi (kasir) 1
8 Tenaga Sanitarian 11
9 Tenaga Laboratorium 2
10 Tenaga Gizi 1
11 Tenaga Masak 1
14 Cleaning Service 10
15 Satpam 4
Jumlah 94
Sumber: RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang 2018

· Sumber Daya Energi

Listrik
· Sumber Daya Energi
Listrik
Pemakaian listrik rencananya akan dipenuhi dari PLN kabupaten Malang dengan kapasitas
sebesar 150 KVH dan sebagai cadangan disediakan 1 buah genset.

Air bersih
Sumber air bersih yang akan digunakan selama pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang bersumber dari sumur bor sedangkan sumber air bersih operasionalnya bersumber dari air
PDAM kabupaten malang.

Besarnya kebutuhan air bersih akan diperhitungkan berdasarkan PerMen PU No. 14/PRT/M/2010
tentang Standard Pelayanan Minimal Bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, yaitu
kebutuhan air bersih/orang/hari adalah 60 Liter/orang/hari.
Sedangkan kebutuhan air untuk kegiatan rumah sakit dihitung berdasarkan RSNI-T-01-2003
tentang Tata cara perencanaan plambing dihitung kebutuhan air untuk Rumah Sakit adalah 300-
500 L/tempat tidur/hari.

Besarnya kebutuhan air pada Tahap konstruksi dan tahap operasi dapat dihitung sebagai berikut :
· Kebutuhan air pada tahap konstruksi :
Kebutuhan air di tahap konstruksi
· Kebutuhan aktivitas sanitasi tenaga kerja konstruksi
Jumlah tenaga kerja : 86 orang
Total kebutuhan air : 60 L/org/hari
Total kebutuhan air : jumlah tenaga kerja x kebutuhan air bersih
= 86 orang x 60 L/org/hari
= 5,160 L/hari
= 5,16 m³/hari
Kebutuhan air bersih di tahap konstruksi juga diperlukan untuk pembuatan adonan semen
dan kebutuhan lain-lain yang diasumsikan sebesar 1 m³/hari.

· Kebutuhan air di tahap operasi

· Kebutuhan air bersih untuk kegiatan sanitasi karyawan
Jumlah tenaga kerja : 94 orang
Kebutuhan air : 60 L/org/hari
 Total kebutuhan air:
= 60 L/org/hari x 94 orang
= 5,640 L/hari
= 5,6 m³/hari

· Kebutuhan air untuk pasien

Diasumsikan rumah sakit melayani pasien rawat inap penuh sesuai kebutuhan tempat
tidur sebanyak 30 tempat tidur. Maka kebutuhan air bersih dapat dihitung sebesar :
= 500 L/tempat tidur/hari x 30 tempat tidur
= 15,000 L/hari
= 15 m³/hari

· Kebutuhan air bersih untuk fasilitas pendukung

Kebutuhan air bersih untuk RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang diasumsikan seperti
yang diperhatikan pada rincian penggunaan air yang diuraikan pada Tabel 4 berikut.
Tabel 4. Rincian penggunaan air untuk Instalasi Pendukung

NO JENIS KEGIATAN KEBUTUHAN (m³/hari)

1 Instalasi Farmasi 0,5
2 Ruang periksa 0,80
3 Ruang UGD 3,1
4 Instalasi Persalinan 0,5
Jumlah 4,9
Sumber : anologi dengan Kegiatan Fasilitas Pendukung di beberapa RS
Kebutuhan air bersih di tahap operasional RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
secara keseluruhan digunakan sebagai : pemenuhan kebutuhan sanitasi pasien dan
karyawan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, kegiatan operasional RS, serta untuk
pemeliharaan fasilitas kesehatan RS, pencucian peralatan medis, dan pemeliharaan
lingkungan.
Jumlah kebutuhan air yang digunakan untuk pemeliharaan diasumsikan sebesar 3 m³/hari.
Secara keseluruhan asumsi perincian kebutuhan air bersih dapat dijelaskan dalam Tabel
5.
Tabel 5. Total Kebutuhan Air Bersih RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang Tahap
Operasional
 Kapasitas
No Air Bersih Jumlah Orang
(m³/hari)
1 Kebutuhan sanitasi karyawan 94 5,6
 2 Kebutuhan pemeliharaan   1
3 kebutuhan air untuk fasilitas   4,9
penunjang
4 Kebutuhan Pasien Rawat inap 30 15
Total Kebutuhan air bersih 26,5
Sumber : Hasil Analisa Perhitungan

· Rencana struktur jaringan jalan dan sistem drainase

Jaringan jalan disekitar RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang direncanakan menggunakan
sistem paving block sehingga bersifat tidak kedap air. Jaringan jalan berupa paving blok
direncanakan dibangun selebar 425 m.
Saluran drainase direncanakan merupakan saluran terbuka yang dibangun disekeliling rumah sakit
jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang yang berada disebelah timur bangunan terbuat dari
pasangan batu kali dengan bibir dari plesteran dan Acien. Hal ini untuk mempermudah
pembersihan dan pemantauan kelancaran alirannya. Selanjutnya air hujan dapat dialirkan ke
sumur resapan dan biopori.
Sedangkan jalan yang akan dilalui kendaraan pengangkut material selama tahap konstruksi dan
nantinya juga akan menjadi jalan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang adalah jalan raya
perumahan Jl A Yani.

· Sistem Pengolahan Air Limbah

Limbah cair yang dihasilkan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang adalah air buangan
termasuk tinja yang berasal dari kegiatan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang yang
kemungkinan mengandung mikroorganisme, bahan kimia beracun dan infeksius yang berbahaya
bagi kesehatan.
Limbah cair medis yang bersifat infeksius berasal dari: kamar mandi pasien, ruang periksa, dan
ruang UGD. Sedangkan limbah cair domestik berasal dari kegiatan sanitasi karyawan RS.
Kapasitas limbah cair yang dihasilkan dihitung berdasarkan kebutuhan air yang digunakan seperti
yang telah dijelaskan di atas.
Limbah cair domestik dapat dibagi menjadi limbah cair grey water yang berasal dari kamar mandi,
tempat mencuci, dan dapur. Juga dapat berupa black water yaitu limbah yang berasal dari WC.
Limbah cair black water diolah dalam tangki septik (Septic tank) dan dialirkan ke dalam sumur
resapan.
Limbah cair RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang harus diolah terlebih dahulu sebelum
dibuang ke badan air penerima agar tidak mencemari lingkungan. Untuk menghindari adanya
cross infection ke pasien lain, pengunjung RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, staff RSJ Dr.
Radjiman Wediodiningrat Lawang, dan penduduk sekitar RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang, maka limbah medis RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang akan disalurkan dan diolah
ke IPAL paket yang telah tersedia dan sesuai dengan standard pengolahan air limbah untuk
Rumah Sakit. IPAL paket untuk mengolah air limbah RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang ini
berupa sistem pengolahan gabungan antara anaerobik (berisi media biofilter), aerobik (Tangki
aerasi), dan desinfektan.
Dimensi IPAL akan disesuaikan dengan kapasitas limbah cair yang dihasilkan RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang.
Perhitungan limbah cair RS pada tahap konstruksi dan operasi dapat dihitung sebagai berikut :

· Kapasitas air limbah di Tahap Konstruksi

Kebutuhan air bersih = 26,5 m3/hari
Jumlah air limbah yang dihasilkan = 80% x jumlah air bersih
Total jumlah air limbah = 80% X 26,5 m3/hari
= 21,2 m3/hari
Jumlah grey water diasumsikan sebanyak 70% dari total air limbah domestik yang dihasilkan
adalah 1,876 m3/hari. Limbah grey water ini akan dialirkan ke IPAL.
Sedangkan limbah black water diasumsikan sebesar 30% dari total air limbah domestik yang
dihasilkan di tahap konstruksi sebesar 0,8 m 3/hari. Limbah black water ini akan diolah dalam
tangki septic dan selanjutnya ke IPAL. Kuantitas effluen air limbah yang dialirkan ke IPAL
diasumsikan sebanyak 20% adalah sebesar 0,53 m 3/hari.
Neraca kebutuhan air di tahap konstruksi dapat dideskripsikan pada bagan neraca air
seperti pada gambar 4 sebagai berikut.
 Gambar 4. Neraca Air RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang Tahap Konstruksi

· Kapasitas air limbah di Tahap Operasi

Kebutuhan air bersih tahap operasi = 26,5 m3/hari
Jumlah air limbah yang dihasilkan = 80% x jumlah air bersih
Total jumlah air limbah = 80% x 26,5 m3/hari
= 21,2 m3/hari
Berdasarkan perhitungan kebutuhan air bersih dan jumlah air limbah yang dihasilkan dari
aktivitas RS di tahap operasi sebagaimana dijelaskan pada Gambar 5 sebagai beriku

Gambar 5. Neraca Air RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang di Tahap Operasional
 Rencana pengelolaan air limbah RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang akan diolah pada IPAL
Paket dengan menggunakan teknologi biofilter anaerob-aerob ditambah dengan klorinasi, yang
secara sederhana dapat dideskripsikan sebagaimana pada Gambar 6 berikut.

Gambar 6. Bagan Alir Rencana Pengolahan Limbah Cair di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
Timbulan sampah di tahap Operasi RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
Sampah non medis (sampah domestik)
· Sampah dari tenaga kerja tahap operasi
Timbulan sampah per orang = 2,5 L/orang/hari
Jumlah tenaga kerja = 94 orang
Timbulan sampah = tenaga kerja x timbulan sampah
= 94 org x 2,5 L/org/hari
= 235 L/hari
= 0,235 m3/hari

· Sampah total dari Pasien RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Diasumsikan kamar inap terisi penuh sebanyak 30 TT dan setiap pengunjung ditemani 1 (satu
orang) kerabat
Timbulan sampah dari pasien dapat dihitung :
= 2,5 L/orang/hari x 2 orang x 30 TT
= 150 liter/hari = 0,15 m3/hari

· Timbulan sampah medis (B3)

Diasumsikan timbulan sampah medis berasal dari kegiatan medis terhadap pasien dimana
sampahnya dapat berupa sampah sisa kain kasa, spuit, jarum suntik, dll yang diperkirakan
sebesar 0.25 kg/TT/hari (Sumber : Direktur Kesehatan Lingkungan Dirjen Kesmas, kementrian
Kesehatan RI)
Sehingga dapat dihitung :
= 30 TT x 0.25 kg/TT/hari
= 7,5 Kg/hari
= 0,0075 m3/hari

Timbulan sampah medis yang merupakan sampah infeksius dan bersifat B3, akan disediakan TPS
LB3 untuk mengumpulkan sampah tersebut, sehingga tidak membahayakan lingkungan.
 Secara rinci kapasitas limbah padat baik sampah medis dan non medis dapat dijelaskan dalam
Tabel 6 sebagai berikut :
Tabel 6 Jumlah Sampah RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
Kapasitas
No Sampah Jumlah Orang
(m³/hari)
1 sampah domestik dari karyawan 94 0,235
2 sampah domestik pasien + pengunjung 60 0,15
3 sampah medis (kegiatan medis pasien) 30 0,0075
Total 0,3925
Sumber : Hasil Perhitungan

Selanjutnya uraian jumlah sampah yang dihasilkan pada rencana pengoperasian RSJ Dr.
Radjiman Wediodiningrat Lawang dapat dideskripsikan dalam gambar 8 sebagai berikut.

Gambar 8. Neraca Timbulan Sampah Tahap Operasional RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang
 · Sistem Pemadam Kebakaran dan penerangan jalan umum
RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang menyediakan alat pemadam kebakaran yang berupa
Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan direncanakan akan diletakkan di lokasi yang berdekatan
dengan sumber api.
Sistem PJU akan dipasang didepan lokasi RS di jalan masuk dan lahan parkir

B.4. GARIS BESAR KOMPONEN RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

· Kesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan Dengan Tata Ruang
Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
yang terletak di Jl. A.Yani Desa Sumber Porong sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Malang Tahun 2009 - 2029 yaitu menempati lahan dengan peruntukan sebagai hak
lahan bangunan. Peta kesesuaian lahan lokasi kegiatan dengan RTRW Kab Malang sebagaimana
ditampilkan pada Gambar 9 berikut ini.

B.4.2 Persetujuan Prinsip Atas Rencana Kegiatan

Persetujuan prinsip terkait dengan rencana pembangunan rumah sakit………..telah mendapatkan
persetujuan dari Pemerintah Kab Malang dengan persetujuan Nomor : 01/PERM/SNJ/LMG/2014.
Adapun untuk izin prinsip sebagaimana terlampir.

B.4.3 URAIAN MENGENAI KOMPONEN RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Kegiatan pembangunan dan pengoperasian RSJ Lawang yang berlokasi di Jl A Yani Lawang Malang
diperkirakan akan menimbulkan dampak bagi lingkungan hidup sekitarnya. Tahap pada pembangunan dan
pengoperasian RSJ Lawang ini meliputi Tahap Pra Konstruksi, Tahap Konstruksi, dan Tahap Operasional
dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pemilik usaha. Selanjutnya uraian lengkap dari kegiatan ini akan
disampaikan sebagai berikut :

· Tahap Pra Kontruksi

· Survey awal dan Sosialisasi
Sebelum dilakukan pembangunan dan pengoperasian RSJ Lawang dilakukan koordinasi dan
sosialisasi dengan warga sekitar dan terhadap instansi terkait di tingkat desa atau kelurahan,
kecamatan. Hal ini dimaksudkan untuk memberikan informasi tujuan dan maksud yang ingin
 dicapai dengan adanya keberadaan RSJ Lawang.

· Perizinan
Perizinan yang harus dilengkapi sebelum proyek berjalan yaitu : Ijin Lingkungan, Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) dan Ijin Gangguan (HO). Semua perizinan tersebut adalah untuk mendapatkan
kekuatan hukum.

· Tahap Konstruksi
· Mobilisasi tenaga kerja
Tenaga kerja yang akan terserap selama tahap konstruksi ini terdiri dari tukang (tenaga skill) dan
tenaga kasar (tenaga unskill) sebanyak 86 orang. Kemungkinan kebutuhan tenaga kerja akan
diambil dari masyarakat sekitar. Kebutuhan tenaga kerja untuk setiap periode waktu tidak sama,
karena hal tersebut berkaitan dengan jenis kegiatan yang dilakukan pada periode waktu tersebut.
Dampak yang diperkirakan timbul akibat kegiatan ini adalah :
· Keresahan masyarakat,
· Peningkatan kesempatan kerja dan peluang usaha

· Mobilisasi dan demobilisasi peralatan dan material

Kegiatan ini meliputi pengadaan peralatan material yang dipergunakan selama masa konstruksi
dan setelah konstruksi berakhir. Kegiatan ini meliputi pengadaan material untuk membuat ruangan
lantai 1 dan lantai 2 sesuai dengan siteplan Rumah Sakit. Material yang dibutuhkan diantaranya
adalah, batu bata, semen, pasir, keramik, kayu untuk membuat sekat ruangan.
Lokasi rencana RSJ Lawang yang berada di Jl A Yani juga harus memperhatikan mobilisasi
kendaraan pengangkut material pada saat tahap pembangunan.
Dampak yang dapat ditimbulkan dari kegiatan ini adalah :
· Peningkatan intensitas kebisingan
· Peningkatan debu dan penurunan kualitas udara
· Ceceran material
· Kecelakaan lalu lintas

· Pekerjaan fisik dan Fasilitas Penunjang RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
 Pekerjaan fisik dan fasilitas penunjang RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang merupakan
kegiatan utama pada tahap konstruksi. Pembangunan fasilitas penunjang berupa pemasangan
sistem perpipaan untuk air bersih, air buangan, pembangunan IPAL, pekerjaan pemasangan alat
mekanik dan elektrik serta penyelesaian beberapa interior bagian dalam seperti pengecatan.
Fasilitas penunjang lainnya adalah berupa jaringan jalan dan pembuatan biopori dan sumur
resapan sebagai pengaliran air hujan dan mencegah terjadinya genangan. Jaringan jalan
menggunakan paving blok. Lubang biopori dibuat secara tegak lurus kedalam tanah terbuat dari
pipa PVC diameter 10-30 cm dan kedalaman 100 cm. jumlah lubang biopori dihitung berdasarkan
ketentuan bahwa setiap 50 m 2 luasan lahan terdapat 1 (satu) lubang biopori, maka jumlah lubang
biopori yang diperlukan pada lahan seluas 9.230 m 2 adalah sebanyak 80 lubang.
Dikarenakan lokasi rencana bangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang maka tidak
harus memperhatikan garis sempadan jalan dengan mengosongkan bagian jalan sehingga dapat
meningkatkan keamanan dan menghindari kebisingan pasien rawat inap.
Dampak yang diprakirakan timbul dari kegiatan ini antara lain :
· Peningkatan kebisingan
· Peningkatan debu dan penurunan kualitas udara
· Potensi kecelakaan kerja

· Penanaman tanaman peneduh di RTH

Kegiatan penanaman tanaman peneduh di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
dimaksudkan sebagai peneduh dan mengatur keasrian lingkungan juga sebagai konservasi air
tanah. Jenis tanaman peneduh yang ditanam dapat berupa pohon, semak dan tanaman bunga dan
buah, seperti : cemara, akasia, bambu hias, bunga sepatu, flamboyan, bunga matahari, pohon
kelapa, dan sebagainya.

· Tahap Operasi
· Pengoperasian RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang dan fasilitasnya
Meliputi kegiatan operasional klinik untuk perawatan pasien dan operasional apotek. Dampak yang
diprakirakan timbul dari kegiatan ini antara lain :
· Peningkatan limbah cair domestik
Kapasitas limbah cair domestik dihitung berdasarkan kebutuhan air bersih yang digunakan
 untuk sanitasi. Limbah cair domestik dapat berupa grey water dari laundry, tempat cucian
piring dan kamar mandi. Limbah cair domestik berupa black water berasal dari WC.
Limbah cair domestik berupa grey water, dialirkan dan diolah dalam IPAL bersama dengan
limbah cair medis.
Sedangkan black water diolah dalam tangki septic, kemudian dialirkan ke IPAL
· Peningkatan limbah cair medis dan non medis
Limbah cair medis berasal dari cairan infuse, cairan obat-obatan,dll. pengolahan dilakukan di
IPAL Biofilter Anaerob-aerob sebelum akhirnya dialirkan ke badan air penerima.

· Peningkatan timbulan sampah domestik

Timbulan sampah domestik dihitung berdasarkan jumlah pasien yang berkunjung ke RSJ Dr.
Radjiman Wediodiningrat Lawang serta sampah yang dihasilkan dari tenaga kerja.

· Peningkatan sampah medis dan non medis

Sampah medis berasal dari sampah yang dihasilkan dari ruang operasi (persalinan), jarum
suntik, plastik infus, obat-obatan kadaluwarsa, dll. Sampah medis ini dapat dihasilkan dari
kegiatan di ruang rawat inap, ruang rawat jalan, apotek, ruang gawat darurat, dan ruang
persalinan.

· Pemakaian genset ketika listrik PLN mati

Pemakaian genset pada kegiatan operasional dilakukan ketika listrik PLN mati. Timbulan
dampak dari pemakaian genset yaitu penigkatan kebisingan dan peningkatan asep.

· Transportasi
Kegiatan transportasi selama operasional akan berdampak pada peningkatan kendaraan di
sekitar lokasi kegiatan dan kecelakaan

· Keresahan masyarakat
Adanya kegiatan selama operasional RSJ Lawang mengakibatkan adanya keresahan
masyarakat dan pemikiran negatif.
 C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Dampak yang ditimbulkan dan upaya serta pemantauan lingkungan hidup kegiatan pembangunan
dan pengoperasian RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang akan ditabulasikan pada Matrik UKL
UPL.

MATRIK UKL - UPL PEMBANGUNAN RSJ DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

er Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak

Bentuk Upaya Periode
Bentuk Upaya Lokasi Periode Lokasi
Pemantauan Pemantauan
Pengelolaan LH Pengelolaan LH Pengelolaan LH Pemantauan LH
LH LH

al dan Persepsi Diperkirakan 80%

· Penjelasa Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan di Lokasi kegiatan Selama tahap
i masyarakat masyarakat RSJ Dr. prakonstruksi lapangan RSJ Dr. prakonstruksi
terhadap mempunyai sikap n secara transparan
kepada masyarakat Radjiman Radjiman
pembangunan dan persepsi positif
sekitar tentang Wediodiningrat Wediodiningrat
RS terhadap
pembangunan RS rencana kegiatan Lawang Lawang

· Berkoordi
nasi dengan tokoh
masyarakat dan
instansi terkait

Keresahan Sebagian besar

· Koordinasi Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan di Lokasi kegiatan Selama tahap
masyarakat masyarakat RSJ Dr. prakonstruksi lapangan RSJ Dr. prakonstruksi
berpersepsi positif dengan tokoh
masyarakat Radjiman Radjiman
dan sebagian kecil
Wediodiningrat Wediodiningrat
yang · Koordinasi Lawang Lawang
mengakibatkan
masyarakat merasa
dengan dinas terkait
resah terhadap · Memberik
keberadaan rumah an pemahaman
sakit kepada masyarakat
sekitar

Tenaga Kerja · Keresa · 56 tenaga kerja di · Perekrutan tenaga Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan di Lokasi kegiatan Selama tahap
han masyarakat tahap kerja sesuai RSJ Dr. konstruksi lapangan RSJ Dr. konstruksi
Radjiman Radjiman
· Pening pembangunan RS klasifikasi yang
Wediodiningrat Wediodiningrat
 katan Maju Jaya dibutuhkan Lawang Lawang
kesempatan · Kapasitas limbah dengan membuka
kerja dan domestik 80% lowongan
peluang usaha kebutuhan air pekerjaan secara
· Pening bersih = 2,68 terbuka melalui
katan limbah cair m³/hari koordinasi dengan
domestic instansi terkait
· Kapasitas setempat
· Pening timbulan sampah
katan timbulan domestik = 0,14
· Penggunaan air
sampah m³/hari bersih sesuai
domestik kebutuhan
· Penyediaan
tempat sampah
terpilah antara
sampah basah
dan sampah
kering
dan · Peningkatan · < 10% · Pemasangan Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan di Lokasi kegiatan Selama tahap
asi kendaraan intensitas peningkatan buffer atau barrier RSJ Dr. konstruksi lapangan RSJ Dr. konstruksi
ial bangunan kebisingan kebisingan Radjiman Radjiman
· Pemagaran area Wediodiningrat Wediodiningrat
· Peningkatan · < 10% proyek Lawang Lawang
debu dan perubahan pembangunan RS
kualitas udara
Penurunan Maju Jaya

· < 10% gangguan ·

kualitas udara Penempatan
· Peningkatan
lalu lintas
petugas pengatur
kemacetan lalu lali lintas
lintas · Pemasangan
rambu lalu lintas
dan lampu
peringatan
warning lamp
· Pelaksanaan
pengangkutan
material
menghindari jam
sibuk, jam istirahat
dan jam ibadah
· Penggunaan
kendaraan yang
bertutup pada bak
materialnya.
fisik dan · Peningkatan · < 10% · Pemasangnan Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan di Lokasi kegiatan Selama tahap
enunjang RS kebisingan peningkatan barrier RSJ Dr. konstruksi lapangan RSJ Dr. konstruksi
kebisingan Radjiman Radjiman
· Peningkatan · penyiraman lahan Wediodiningrat Wediodiningrat
debu dan · < 10% berdebu Lawang Lawang
penurunan perubahan
kualitas udara · Pemagaran lokasi
kualitas udara proyek
pembangunan RS
Maju jaya
· Pelaksanaan
menghuindari jam
istirahat dan
ibadah
· Penyediaan dan
penggunaan APD
pada tenaga kerja
 · Penyiapan alat
pemadam
kebakaran
an tanaman · Peningkatan · Jumlah biopori · Pennyediaan Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan di Lokasi kegiatan Selama tahap
di lahan RTH estetika direncanakan tanaman peneduh RSJ Dr. konstruksi lapangan RSJ Dr. konstruksi
aya Radjiman Radjiman
· Penurunan adalah 45 lubang dan mudah
Wediodiningrat Wediodiningrat
debu dan dengan diameter tumbuh, seperti :
30 cm dan akasia, bunga Lawang Lawang
peningkatan
kualitas udara kedalaman 1 m flamboyan, pohon
dan air · Jumlah kelapa
tanaman/pohon di · Penyediaan
tiap 1,5 m² ada 1 tanaman dalam
pohon pot
· Penyediaan
biopori di lahan
kosong seperti
selokan, taman,
jalan, lahan parkir.

asian RS Maju Jaya

air domestik · Peningkatan · Kapasitas limbah · Limbah grey water Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan di Lokasi kegiatan Selama tahap
limbah cair domestic = 2,68 di olah di IPAL RSJ Dr. konstruksi lapangan RSJ Dr. konstruksi
grey water m³/hari. grey Radjiman Radjiman
· Limbah Black Wediodiningrat Wediodiningrat
dan black water = 1,876 Water di olah di
water m³/hari dan black Lawang Lawang
septic tank dan air
water = 0,8 dialirkan ke IPAL
m³/hari

Limbah Cair · Pencemaran · Kapasitas limbah · Pembuatan IPAL Lokasi kegiatan Selama tahap · Pen Lokasi kegiatan Selama tahap
Non Medis RSJ Dr. operasi RSJ Dr. operasional
air tanah atau cair · Pembuatan tangki Radjiman
gamatan di
Radjiman
menurunnya 9,32 m³/hari septik dan lapangan
Wediodiningrat Wediodiningrat
kualitas air cairannya Lawang · Pan Lawang
tanah air dialirkan ke IPAL gujian
permukaan laboratorium
· Outlet IPAL
· Peningkatan
dilengkapai terhadap
limbah cair dengan flow meter efluen limbah
medis cair sebelum
· Melakukan dialirkan ke
pencatatan harian badan air di
debit, suhu dan Lab
pH limbah cair terakreditasi
· Melengkapi titik KAN
koordinat · Pela
sampling IPAL poran dan
· Melengkapi kolam pemantauan
indicator pada petugas jaga
IPAL dan petugas
lapangan
sampah · Peningkatan · Timbulan sampah · Pengolahan Lokasi kegiatan Selama tahap · Pen Lokasi kegiatan Selama tahap
timbulan domestik = 0,0875 sampah domestic RSJ Dr. operasi gamatan di RSJ Dr. operasional
sampah m³/hari dengan sistem Radjiman lapangan Radjiman
domestik tatakura Wediodiningrat Wediodiningrat
 · Timbulan sampah Lawang · Pela Lawang
domestik pasien poran dan
dan pengunjung = pemantauan
0,05 m³/hari petugas jaga
dan petugas
lapangan

imbah padat · Bau yang · Timbulan sampah · Menyediakan TPS Lokasi kegiatan Selama tahap · Pen Lokasi kegiatan Selama tahap
non medis ditimbulkan dari B3 medis = B3 dan TPS non B RSJ Dr. operasi gamatan di RSJ Dr. operasional
limbah tempat 0,0025 m³/hari Radjiman lapangan Radjiman
· Bekerjasama Wediodiningrat Wediodiningrat
penampungan dengan Pihak ke-3 Lawang · Pem Lawang
· Peningkatan yang memiliki izin antauan di
Limbah padat pengolahan lapangan
medis limbah padat dari dan
· Timbulnya instansi terkait pengangkuta
vector penyakit · Penyediaan n sampah
tempat sampah secara rutin
terpilah yaitu
limbah padat
medis, limbah
padat non medis
· Melakukan daur
ulang limbah
medis padat botol
infuse, kemasan
farmasi, spuilt
yang tidak
terkontaminasi
darah
· Pembuatan log
book harian
limbah medis
padat dan neraca
limbah B3
n Genset bila · Gangguan · < 5 % terjadi Mengisolasi ruang Lokasi kegiatan Selama tahap · Pen Lokasi kegiatan Selama tahap
mati asap dan bising peningkatan genset dengan RSJ Dr. operasi gamatan dan RSJ Dr. operasi
tingkat kebisingan memberi peredam Radjiman pemantauan Radjiman
dan emisi udara Memasang cerobong Wediodiningrat di lapangan Wediodiningrat
diruang genset Lawang Lawang
Menanam pohon
untuk penghijauan

asi · Peningkatan · < 20 % · Mengatur alur Lokasi kegiatan Selama tahap Pengamatan Lokasi kegiatan Selama tahap
arus lalin peningkatan arus keluar masuk RSJ Dr. operasi dan RSJ Dr. operasi
sekitar RS lalin di sekitar RS kendaraan ke RS Radjiman pemantauan Radjiman
Maju Jaya Maju Jaya Wediodiningrat langsung Wediodiningrat
Lawang Lawang
· Membuat rambu-
rambu peringatan
· Menyediakan
tempat parkir
yang memadai
· Penempatan
petugas parkir dan
pengatur lalu
 lintas
· Penyediaan
warning lamp

D. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Berdasarkan hasil analisis kegiatan Pembangunan dan Pengoperasian RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang harus ada izin PPLH.

Dalam hal usaha dan/ atau kegiatan yang direncanakan Pemrakarsa wajib memiliki Izin
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH). Tabel 7 berikut ini merupakan jenis-jenis
izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan Peraturan Pemerintah No.27
Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan yang diperlukan oleh RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat
Lawang

Tabel 7. Jenis Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH)

Nama Sarana : Rumah Sakit

Alamat : Jl. A. Yani Desa Sumber Porong
No Telp : (0341) 426015, 429067
Nama Penanggung Jawab : Dr. Laurentius Panggabean, Sp.KJ, M.KK

No. Jenis Izin PPLH Perlu Tidak Keterangan

1. Izin Pembuangan Limbah Cair v -
(IPLC)
2 Izin Pembuangan Air Limbah ke v -
badan air
3. Izin Pemanfaatan Air Limbah untuk - v -
 aplikasi ke tanah
4. Izin Penyimpanan Sementara v - -
Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun
Sumber : Hasil Analisis Tim Penyusun

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.
Nama Pemrakarsa : Dr. Laurentius Panggabean, Sp.KJ, M.KK
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl.A. Yani Desa Sumber Porong Kecamatan Lawang
No. Telp. / Fax. : (0341) 426015, 429067
Email : www.rsjlawang@yahoo.com

Selaku pemrakarsa dan sekaligus sebagai penanggung jawab dari usaha dan/atau
kegiatan :
Nama Kegiatan : Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.
Lokasi : Jl. A. Yani Desa Sumber Porong

Menyatakan dengan sebenarnya untuk :

· Sanggup dan bersedia melaksanakan upaya pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam Dokumen Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL)
Kegiatan Pembangunan RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang.di Jl. A. Yani
 Desa Sumber Porong
· Sanggup dan bersedia menaati segala peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan menerima sanksi apabila dipandang lalai dalam pelaksanaan
kegiatan sebagaimana pada point 1 (satu) di atas
· Pelaporan tentang pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
akan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Malang, Agustus 2018
Pemrakarsa,
Dirut RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat

Dr. Laurentius Panggabean, Sp.KJ, M.KK

DAFTAR PUSTAKA

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan

Hidup.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian

Pencemaran Udara.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas
Air dan Pengendalian Pencemaran Air.

Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana
Pengendalian Pencemaran Air.

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Rencana
Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup.

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman
 Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana
Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta Penerbitan Izin
Lingkungan.

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air
Limbah.

Keputusan Kepala Bapedal Nomor 205 Tahun 1996 tentang Pedoman Teknis Pengendalian
Pencemaran Udara Sumber Tidak Bergerak.

Gambar 11. Potongan Memanjang IPAL RS

Lampiran
Gambar 11. Diagram Proses Pengolahan Air Limbah RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang