Berita Acara Kesh Haji 1

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK BAYUR
Jalan Kandang Muntik RT. 007 Kode Pos. 77315 Teluk Bayur
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor : /TU-I/PUSK-TB/III/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bungatang
Jabatan : Dokter Puskesmas Teluk Bayur
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jemaah Haji dibawah ini :
Nama : Eva Sulvana
Bin/Binti : Masran M
Umur : 56 Tahun
Nomor Porsi : 2000042299
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Marsma Iswahyudi Rinding
Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

1. CA Mammae
2.
3.
4.
5.
Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Istithaah Kesehatan Jemaah Haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut (Risiko Tinggi / Tidak
Risiko Tinggi)* untuk ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.
Teluk Bayur, 06 Maret 2019
dr. Bungatang
NIP. –
*)Coret yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN


Nama : Abdul Manan
Bin/Binti : Satir
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Stasiun RT 12 Teluk Bayur

1. Hiperkolesterol
2. Gout Artritis
3. AMI Inferior
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Rasiyem
Bin/Binti : Kasim
Umur : 45 Tahun

1. Hiperkolesterol
2.
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Karsiati
Bin/Binti : Samto
Umur : 41 Tahun
Alamat : Jl. Kampung Cina RT 5 Teluk Bayur

1. Tu Mammae
2. Fibrocystic Mastophaty
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Wahyu Landa
Bin/Binti : H. Aji Rahmatsyah
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Kampung Cina RT 5 Teluk Bayur

1. -
2.
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Patmawati
Bin/Binti : H. Rifai
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Marsma Iswahyudi RT 4 Rinding

1. -
2.
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Syamsul Bahri
Bin/Binti : M. Siri
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta

1. Hiperensi gr. II
2. CAD
3.
4.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Sri Utami
Bin/Binti : H. Ngadeni
Umur : 54 Tahun

1. Dm Type II
2. Hiperkolesterol
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Tenri Sompa
Bin/Binti : Mahyudding
Umur : 43 Tahun
Alamat : Gunung Sari Kec. Segah

1. DM Type II
2.
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Ridwan
Bin/Binti : Jafar
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. HARM. Ayub RT 5 Rinding

1. -
2.
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Sumarni
Bin/Binti : Hamid
Umur : 39 Tahun
Alamat : Jl. HARM. Ayub RT 5 Rinding

1. -
2.
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Marjani
Bin/Binti : Andi Lerang
Umur : 58 Tahun

1. DM Type II
2. Hiperkolesterol
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Toniansyah
Bin/Binti : Dullah
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Setrat Mendung RT 7 Teluk Bayur

1. Hiperkolesterol
2. Cardiomegali
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Emy Rustiani
Bin/Binti : H. Bejo Siswoyo
Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Setrat Mendung RT 7 Teluk Bayur

1. Hipertensi
2. Cardiomegali
3.
4.
5.

dr. Bungatang
NIP. –

DINAS KESEHATAN


Nama : Bungati
Bin/Binti : Mamma
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. M. Iswahyudi RT 8 Rinding
1. Hiperkolesterol
2. Cardiomegali (LVH)
3. Skatriks di Mammae (s)
4. ISK
5.

dr. Bungatang
NIP. –

Berita Acara Kesh Haji 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Kesh Haji 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis sebagai :

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang

Teluk Bayur, 06 Maret 2019

*)Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :