LIST PERJALANAN DINAS

PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN

BULAN FEBRUARI 2023

6 7
NO JENIS KEGIATAN YANG DITUGASKAN 1 YANG DITUGASKAN 2 TANGGAL KEGIATAN NOMOR NO. SURAT TUGAS

Sahuri 801/001 801/001-Kepeg/PKM-CRT/I/2024

2 Rekonsiliasi Barang Modal dan persediaan Delfita Yova SKM - 11 januari 2024 801/002 801/002-Kepeg/PKM-CRT/I/2024

3 Suntoso, S.Kep Ners 4 Maret 2024

4 Yuli Aprianti Amd.Keb 4 Maret 2024

5 Lina Rostinawati Amd.Keb 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

7
8

10

11

12
13
14
15
16
17
18

19

20
21
22
23
24
25
26
27

28

29
30
31
32
33
34
35
36

37

38
39
40
41
42
43

44

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

56

57

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

68

69

70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86

87

88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105

106
107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127
 198805142017042001 Pembina Desa Pengatur / II C

8 9 10 11 12 13 14 15
Pangkat /
TUJUAN KEGIATAN Transport Tujuan NIP1 NIP2 Jabatan
Golongan
Jabatan 2

PPI

Penata Muda Tk
Rekonsiliasi Barang Modal dan persediaan Aula Dinkes Kab. Lebak 199211162022032005 Penyuluh Kesehatan Masyarakat
1/ IIIA

Pembinaan Teknis Pelaporan INM dan IKP Puskesmas Puskesmas Kolelet 19780803 200701 1 011 KaTu Penata Tk 1./IIId

Evaluasi Healthical Puskesmas Aula Dinkes Kab. Lebak 199504042023212002 Operator Healthical Puskesmas Pengatur/VII
Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam Pelayanan
Le Dian Hotel & Cottages 199008152023212004 Bidan Pengatur/VII
Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA 2024
 16 17
Pangkat /
Golongan

Januari

19850824 200902
Penata 2Muda
003 Tk. I/III B
 Nomer : /BOK/XI/2015

KUITANSI

Sudah terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Bojongjuruh

Uang Sebesar : Rp 12,000

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Lokal Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam
Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA 2024

Ke Le Dian Hotel & Cottages

Tanggal: 30 Desember 1899

Terbilang : #NAME?

Bojongjuruh, 30 Desember 1899

Yang Menerima

Rp 12,000

Lina Rostinawati Amd.Keb

199008152023212004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIRINTEN
Jl. Raya Parigi KM 01 Desa Cirinten Kecamatan Cirinten Kabupaten Lebak Propinsi Banten

SURAT TUGAS
Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024
Tanggal : 30 Desember 1899

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Madnur, S.Sos, SKM, MM
NIP : 19650403 198803 1 018
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

NO NAMA / NIP / NRPTT TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD DAN TUJUA

Pelatihan Peningkatan Kompetensi
Petugas Puskesmas Dalam Pelaya
Lina Rostinawati Amd.Keb
Kegawatdaruratan, Obstetri, dan N
1 30-Dec-99 Le Dian Hotel & Cottages (PPGDON) TA 2024
199008152023212004 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

0 30-Dec-99 Desa Badur Rekonsiliasi Barang Modal dan per

2
0 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Err:504 Err:504 Err:504 Err:504

3
0

Pembiayaan Perjalanan
dibebankan pada : DIPA Satker Dinkes Kabupaten Lebak
Tahun 2021

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas DTP Cirinten

H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

NIP. 197650403 198803 1 018
TAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
KESMAS DTP CIRINTEN
Cirinten Kecamatan Cirinten Kabupaten Lebak Propinsi Banten

SURAT TUGAS

MAKSUD DAN TUJUAN

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis
Petugas Puskesmas Dalam Pelayanan
Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus
(PPGDON) TA 2024
801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Rekonsiliasi Barang Modal dan persediaan

801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Err:504

Kepala Puskesmas DTP Cirinten

H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

NIP. 197650403 198803 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN Kode No :

PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN : 090/

Jl. Raya Cirinten Km.01 Kec.Cirinten Kab. Lebak-Banten Nomor :

Kodepos 42363

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : Lina Rostinawati Amd.Keb 199008152023212004

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/VII

b. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Rawat Inap Cirinten

c. Tingkat Biaya Perjanalan Dinas c.

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas

4 Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus
(PPGDON) TA 2024

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum Roda Empat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rawat Inap Cirinten

b. Tempat tujuan b. Le Dian Hotel & Cottages

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. : 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. : 30 Desember 1899

c. Tanggal harus kembali c. : 30 Desember 1899

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Lebak

Tanggal : 30 Desember 1899

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

NIP. 196504031988031018
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN

I. I Berangkat dari : Puskesmas Rawat Inap Cirinten

(tempat kedudukan)
Ke : Le Dian Hotel & Cottages
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Kepala :

H. MADNUR, S.Sos, SKM.MM

NIP. 19650403 198803 1 018

II Tiba di : Le Dian Hotel & Cottages Berangkat dari : Le Dian Hotel & Cottages

Pada tanggal: 30 Desember 1899 ke : Puskesmas Rawat Inap Cirinten

Kepala : Pada tanggal : 30 Desember 1899
kepala :

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: ke :
Kepala : Pada tanggal :
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: ke :
Kepala : Pada tanggal :
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

V Tiba di : Puskesmas Rawat Inap Cirinten Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( tempat kedudukan ) diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada Tangga: 30 Desember 1899 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 H. MADNUR, S.Sos, SKM.MM H. MADNUR, S.Sos, SKM.MM
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19650403 198803 1 018

VI Catatan Lain-
I lain
PERHATIAN :
VII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN Kode No :

PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN : 090/

Jl. Raya Cirinten Km.01 Kec.Cirinten Kab. Lebak-Banten Nomor :

Kodepos 42363

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : 0 0

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur/VII

b. Jabatan / Instansi b. 0 / Puskesmas Rawat Inap Cirinten

c. Tingkat Biaya Perjanalan Dinas c.

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas

4 Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus
(PPGDON) TA 2024

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum Roda Empat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rawat Inap Cirinten

b. Tempat tujuan b. Le Dian Hotel & Cottages

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. : 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. : 30 Desember 1899

c. Tanggal harus kembali c. : 30 Desember 1899

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Lebak

Tanggal : 30 Desember 1899

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

NIP. 196504031988031018

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN Kode No :

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN : 090/

Jl. Raya Cirinten Km.01 Kec.Cirinten Kab. Lebak-Banten Nomor :

Kodepos 42363

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas : 0 0

3 a. Pangkat dan Golongan a. 0

b. Jabatan / Instansi b. 0 / Puskesmas DTP Cirinten

c. Tingkat Biaya Perjanalan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas : Rekonsiliasi Barang Modal dan persediaan

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. UPT. Puskesmas DTP Cirinten

b. Tempat tujuan b. Desa Badur

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. : 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. : 30 Desember 1899

c. Tanggal harus kembali c. : 30 Desember 1899

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Lebak

Tanggal : 30 Desember 1899

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

NIP. 196504031988031018

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN Kode No :

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN : 090/

 Jl. Raya Cirinten Km.01 Kec.Cirinten Kab. Lebak-Banten Nomor :

Kodepos 42363

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen : H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :### 0

3 a. Pangkat dan Golongan a.###

b. Jabatan / Instansi b.### / Puskesmas DTP Cirinten

c. Tingkat Biaya Perjanalan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas : Err:504

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. UPT. Puskesmas DTP Cirinten

b. Tempat tujuan b. 0

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. : 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. : Err:504

c. Tanggal harus kembali c. : Err:504

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan anggaran

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Lebak

Tanggal : Err:504

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. Madnur, S.Sos, SKM, MM

NIP. 196504031988031018
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km. 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

SURAT TUGAS
Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Kepala Puskesmas DTP Cirinten Kabupaten Lebak, menugaskan / memerintahkan untuk melaksanakan tugas
kepada pegawai :

Nama : Lina Rostinawati Amd.Keb

NIP : 199008152023212004

Jabatan : Bidan

Nama : 0

NIP :

Jabatan : Operator SIAP

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam Pelayanan

Untuk : Melaksanakan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA 2024

Pada Tanggal : 30 Desember 1899

Cirinten, 30 Desember 1899

Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten

H. Madnur, S.Sos, SKM.MM

NIP. 19650403 198803 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN

I. I Berangkat dari : Puskesmas Rawat Inap Cirinten

(tempat kedudukan)
Ke : Le Dian Hotel & Cottages
Pada tanggal : 30 Desember 1899
Kepala :

H. MADNUR, S.Sos, SKM.MM

NIP. 19650403 198803 1 018

II Tiba di : Le Dian Hotel & Cottages Berangkat dari : Le Dian Hotel & Cottages

Pada tanggal : 30 Desember 1899 ke : Puskesmas Rawat Inap Cirinten

Kepala : Pada tanggal : 30 Desember 1899
kepala :

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
kepala

....................................................................... .......................................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

V Tiba di : Puskesmas Rawat Inap Cirinten Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
( tempat kedudukan ) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
 H. MADNUR, S.Sos, SKM.MM H. MADNUR, S.Sos, SKM.MM
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19650403 198803 1 018

VI
Catatan Lain-lain
I
PERHATIAN :
VII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lina Rostinawati Amd.Keb

NIP/NRPTT : 199008152023212004
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

No Uraian Jumlah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis

Ojeg Kendaraan
Petugas Puskesmas Dalam Pelayanan
1 bermotor (roda Puskesmas Cirinten ke
Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus
(PP) Rp 28,000
dua), dari
(PPGDON) TA 2024

Jumlah Rp 28,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM Lina Rostinawati Amd.Keb

NIP. 19650403 198803 1 018 199008152023212004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : 0
NIP/NRPTT : 0
Jabatan : 0

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah

1 Roda dua, dari Puskesmas Cirinten ke Rekonsiliasi Barang Modal dan persediaan (PP) Rp 28,000

Jumlah Rp 28,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
rekening BLUD Puskesmas Rawat Inap Cirinten.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM 0
NIP. 19650403 198803 1 018 0

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Err:504
NIP/NRPTT : 0
 Jabatan : Err:504

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah

1 Roda dua, dari Puskesmas Cirinten ke Err:504 (PP) Rp 28,000

Jumlah Rp 28,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
rekening BLUD Puskesmas Rawat Inap Cirinten.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM Err:504

NIP. 19650403 198803 1 018 0
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lina Rostinawati Amd.Keb

NIP/NRPTT : 199008152023212004
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

No Uraian Jumlah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis

Ojeg Kendaraan
Petugas Puskesmas Dalam Pelayanan
1 bermotor (roda Puskesmas Cirinten ke
Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus
(PP) Rp 28,000
dua), dari
(PPGDON) TA 2024

Jumlah Rp 28,000

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM Lina Rostinawati Amd.Keb

NIP. 19650403 198803 1 018 199008152023212004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : 0
NIP/NRPTT : 0
Jabatan : 0

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah

1 Roda dua, dari Puskesmas Cirinten ke Rekonsiliasi Barang Modal dan persediaan (PP) Rp 28,000

Jumlah Rp 28,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening BLUD
Puskesmas Rawat Inap Cirinten.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM 0
NIP. 19650403 198803 1 018 0

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Err:504
NIP/NRPTT : 0
 Jabatan : Err:504

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah

1 Roda dua, dari Puskesmas Cirinten ke Err:504 (PP) Rp 28,000

Jumlah Rp 28,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening BLUD
Puskesmas Rawat Inap Cirinten.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM Err:504

NIP. 19650403 198803 1 018 0
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP/NRPTT : 199008152023212004
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :

No Uraian Jumlah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis

Ojeg Kendaraan
Petugas Puskesmas Dalam Pelayanan
1 bermotor (roda Puskesmas Cirinten ke
Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus
(PP) Rp 28,000
dua), dari
(PPGDON) TA 2024

Jumlah Rp 28,000

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM 0
NIP. 19650403 198803 1 018 199008152023212004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : 0
NIP/NRPTT : 0
Jabatan : 0

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah

1 Roda dua, dari Puskesmas Cirinten ke Rekonsiliasi Barang Modal dan persediaan (PP) Rp 28,000

Jumlah Rp 28,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening BLUD
Puskesmas Rawat Inap Cirinten.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM 0
NIP. 19650403 198803 1 018 0

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km 01 Desa Cirinten Kec. Cirinten Kab. Lebak
Propinsi Banten Kodepos 42363

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Err:504
NIP/NRPTT : 0
 Jabatan : Err:504

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

Tanggal : 30 Desember 1899 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah

1 Roda dua, dari Puskesmas Cirinten ke Err:504 (PP) Rp 28,000

Jumlah Rp 28,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening BLUD
Puskesmas Rawat Inap Cirinten.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Cirinten, 30 Desember 1899

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Perjalanan Dinas

H. Madnur, S.Sos,SKM,MM Err:504

NIP. 19650403 198803 1 018 0
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan : …......................2021

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 178,000 Seratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Rupiah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024

Bulan Dec-99 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. 28,000

Uang Harian 1 hr Rp. 150,000
Rp. 178,000

Cirinten , ….......................2021
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : Lina Rostinawati Amd.Keb
Pangkat : Pengatur/VII
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan : …......................2021

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 150,000 Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024

Bulan 0 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. -

Uang Harian 1 hr Rp. 150,000
Rp. 150,000

Cirinten , ….......................2021
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : 0
Pangkat : 0
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor :
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan :

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 150,000 #NAME?

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024
Bulan 0 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. -

Uang Harian 1 hr Rp. 150,000
Rp. 150,000

Cirinten , 30 Desember 1899

Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : 0
Pangkat : 0
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor :
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan :

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 28,000 duapuluh delapan ribu rupiah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024
Bulan 0 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. -

Uang Harian 1 hr Rp. 150,000
Rp. 150,000

Cirinten , 30 Desember 1899

Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : Err:504
Pangkat : Err:504
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
RT/III/2024
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan : …......................2021

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 28,000 Dua Puluh Depalan Ribu Rupiah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024

Bulan Dec-99 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. 28,000

Uang Harian 1 hr Rp. -
Rp. 28,000

Cirinten , ….......................2021
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : Lina Rostinawati Amd.Keb
Pangkat : 0
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor :
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan :

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 28,000 #NAME?

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024
Bulan 0 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. 28,000

Uang Harian 1 hr Rp. -
Rp. 28,000

Cirinten , 30 Desember 1899

Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : 0
Pangkat : 0
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor :
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan :

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 28,000 duapuluh delapan ribu rupiah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024
Bulan 0 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. 28,000

Uang Harian 1 hr Rp. -
Rp. 28,000

Cirinten , 30 Desember 1899

Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : Err:504
Pangkat : Err:504
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan : …......................2021

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 28,000 Dua Puluh Depalan Ribu Rupiah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024

Bulan Dec-99 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. 28,000

Uang Harian 1 hr Rp. -
Rp. 28,000

Cirinten , ….......................2021
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : 0
Pangkat : 0
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor :
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan :

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 28,000 #NAME?

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024
Bulan 0 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. 28,000

Uang Harian 1 hr Rp. -
Rp. 28,000

Cirinten , 30 Desember 1899

Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : 0
Pangkat : 0
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN Nomor :
KECAMATAN CIRINTEN MA : 5221501
Tgl Dibukukan :

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

Sudah terima dari : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cirinten Kecamatan Cirinten

Banyaknya uang : Rp 28,000 duapuluh delapan ribu rupiah

Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam

Yaitu untuk : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas ke Pelayanan Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA
2024
Bulan 0 , SPD tanggal 30 Desember 1899

Biaya Transport Rp. 28,000

Uang Harian 1 hr Rp. -
Rp. 28,000

Cirinten , 30 Desember 1899

Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK
Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten Puskesmas Rawat Inap Cirinten Yang Menerima
Nama : Err:504
Pangkat : Err:504
Satuan Kerja : PKM Cirinten
Tanda tangan :
H. Madnur, S.Sos, SKM, MM Ika Setiana, Am.Gz
NIP. 19650403 198803 1 018 NIP. 19840717 201001 2 007
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
( LHPD )

NAMA : Lina Rostinawati Amd.Keb

NIP : 199008152023212004
JABATAN : Bidan

DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Rawat Inap Cirinten

Nomor : 801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024
Tanggal : 29 Maret 2024
Pelatihan Peningkatan Kompetensi Teknis Petugas Puskesmas Dalam Pelayanan
TUJUAN :
Kegawatdaruratan, Obstetri, dan Neonatus (PPGDON) TA 2024
801/027-Kepeg/PKM-CRT/III/2024

WAKTU : Berangkat Tanggal : 29 Maret 2024 Jam : 08.00

Kembali Tanggal : 04 April 2024 Jam : 16.00
SASARAN :

HASIL YANG DICAPAI : Terlampir

KESIMPULAN PELAPORAN :

SARAN-SARAN UNTUK
:
PEMIMPIN
Demikian hasil laporan perjalanan dinas, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Cirinten, 29 Maret 2024

Pelapor

Lina Rostinawati Amd.Keb

NIP '198407172010012007
Dalam Pelayanan
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
KEGIATAN : PENIMBANGAN RUTIN BALITA, PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG BALITA DI POSYANDU, PAUD, TK ; PELAKSANAAN BULAN
PENIMBANGAN (PSG) BULAN VIT. A PEMBERIAN TTD REMATRI DAN BUMIL
BULAN………......…………………………..2021

DESA : ……………………………………………………..
POSYANDU : ……………………………………………………..
SASARAN TAHUN TARGET BULAN CAPAIAN
TARGET 2021 GAP
NO KEGIATAN 2021 INI BULAN INI S/D BULAN INI
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
A. UPAYA KESEHATAN WAJIB
I. KIA
1. K1 AKSES

2. K1 MURNI

3. K4

4. PENANGANAN BUMIL RESTI

5. LINAKES

6. KF 1

7. KF LENGKAP

8. BUMIL IKUT KELAS IBU

9. KN 1

10. KN LENGKAP

11. PENANGANAN NEONATUS RESTI

12. CAKUPAN PELAYANAN NIFAS

13. CAKUPAN PELAYANAN BAYI

14. CAKUPAN PELAYANAN BALITA DI POSYANDU

15. CAKUPAN PEL. BALITA DI TK

16. CAKUPAN PEL. BALITA DI PAUD

17. KELAS IBU BALITA

18. CAKUPAN PEL. PESERTA KB BARU

19. CAKUPAN PEL. PESERTA KB LAMA

20. CAKUPAN PUS 4T DILAYANI

II. IMUNISASI

1. UCI

2. HB-O

3. BCG

4. DPT-HB 1

5. DPT-HB 2

6. DPT-HB 3

7. POLIO 1

8. POLIO 2

9. POLIO 3

10. POLIO 4

11. CAMPAK

12. IMUNISASI LENGKAP (LIL)

III. GIZI MASYARAKAT

1. CAKUPAN GIZBUR DENGAN PERAWATAN

2. CAKUPAN K/S

3. CAKUPAN D/S

4. CAKUPAN N/D

5. CAKUPAN VITAMIN A MERAH

6. CAKUPAN VITAMIN A BIRU

7. BGM

8. ASI EKSKLUSIF

9. TTD BUMIL (FE 3)

10. TTD REMATRI

11. BUMIL KEK

12. VIT. A BUFAS

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
KEGIATAN : …......................................................................................................................................................................
BULAN………......…………………………..2021

DESA : ……………………………………………………..
PROGRAM : ……………………………………………………..
SASARAN TAHUN TARGET BULAN CAPAIAN
TARGET 2021 GAP
NO KEGIATAN 2021 INI BULAN INI S/D BULAN INI
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

………………………………………………………...2021
PENGELOLA PROGRAM
…………………………………………………………………