BIDAN PRAKTEK SWASTA “ FATHIYAH “

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO: / BPS / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan Fathiyah, SST. Menerangkan bahwa :

Pada hari ini : tanggal : / / 20 15 , pukul. Wita

Telah lahir seorang bayi :

Jenis kelamin : Laki-laki /Perempuan

Jenis persalinan : Spontan Aterm / Premature

Kelahiran ke :

BB/TB :

Lila / Lika :

Di Rumah Bidan Praktek Swasta “ FATHIYAH “

Alamat :

Di beri nama :

Dari orang tua

Nama ibu : umur : thn.

Pekerjaan :

Nama ayah : umur : thn.

Pekerjaan :

Alamat :

Kecamatan : AIKMEL

Aikmel , / / 2015

Penolong Persalinan

“ F A T H I Y A H, SST “

1
 BIDAN PRAKTEK SWASTA “ FATHIYAH “

SURAT KETERANGAN CUTI

NOMOR: / BPS / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini , bidan Ny. Fathiyah, SST. menerangkan dengan sebenarnya,

Mengingat Sumpah jabatan dipandang perlu memberikan Cuti / Istirahat:

a. Satu bulan sebelum melahirkan anak

b. Dua bulan sesudah melahirkan anak
c. Satu setengah bulan sesudah keguguran anak yang ke:

Yang akan di mulai dari tanggal :

Dipergunakan di :

Kepada seorang ibu

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

dimana mestinya.

Aikmel , / / 2015

BIDAN

“ F A T H I Y A H, SST “

2
 TGL stk ULANG TGL stk ULANG TGL stk ULANG
BIDAN “FATHIYAH, SST”

Nama Akseptor :

Umur :

Nama Suami :

Alamat :

Metode :

TGL stk ULANG TGL stk ULANG TGL stk ULANG

BIDAN “FATHIYAH, SST”

Nama Akseptor :

Umur :

Nama Suami :

Alamat :

Metode :

3
4