PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Gatot Subroto Gerung Telp. (0370). 681430 681684
Kode Pos 83363 Website: www.dikes.lombokbaratkab.go.id
E-mail : dikes@lombokbaratkab.go.id

14 Desember 2020 M
Gerung,
13 Safar 1442 H

Verifikasi Pelaksanaan Penghapusan Alkes Bermerkuri dan Dental Amalgam

Di Fasyankes
(PUSKESMAS)

Nama Fasyankes : JAKEM

Kepemilikan : Pemerintah
Penanggung Jawab :
Tanggal Verifikasi :

No Variabel Hasil Bobot Skor Total Keterang

diberikan utk Skor an
setiap Maks
jawaban ada)
A Kebijakan/ 2
Komitmen
a. Adanya a. Ada (2) 2 2 4 Scan
komitmen b. Tidak ada (0) dokumen
pimpinan
c. Adanya SK a. Ada (3) 2 3 6 Scan
b. Tidak ada (0) dokumen
d. Instruksi a. Ada (2) 2 2 4 Scan
pimpinan b. Tidak ada (0) dokumen
Fasyankes
e. Komitmen tertulis a. Ada (1) 0 0 0 Scan
lainnya b. Tidak ada (0) dokumen
atau foto
Total skor
maksimal
B Pembentukan Tim 2
a. Adanya Tim a. Ada (2) 2 2 4 Scan
dengan legal b. Tidak ada (0) dokumen
b. Adanya Tim a. Ada (1) 0 0 0 Foto
tetapi tdk b. Tidak ada (0)
dilegalkan
Total skor
maksimal
C Penilaian/ 2
Inventarisasi Alkes
a. Dilakukan a. Ada (3) 2 2 4 Scan
inventarisasi b. Tidak ada (0) dokumen
Alkes
b. Data jumlah alkes a. Ada (2) 2 3 6 Scan
seluruhnya b. Tidak ada (0) dokumen
c. Data alkes a. Ada (2) 2 2 2 Scan
bermerkuri dan b. Tidak ada (0) dokumen
dental amalgam
d. Rencana a. Ada (1-2) Foto
penempatan/ b. Tidak ada (0)
penyimpanan
sementara alkes
No Variabel Hasil Bobot Skor Total Keterang
diberikan utk Skor an
setiap Maks
jawaban ada)
bermerkuri dan
dental amalgam
e. Tempat khusus a. Ada (1-2) 2 2 4 Foto dan
untuk alkes b. Tidak ada (0) video
bermerkuri dan
dental amalgam
yang dihapus
dari Fasyankes
f. Rencana tahapan a. Ada (1) 2 2 4 Scan
penggantian b. Tidak ada (0) dokumen/
alkes bermerkuri foto dan
dan dental video
amalgam
g. Mekanisme a. Ada (2) 2 2 4 Scan
penghapusan b. Tidak ada (0) dokumen,
alkes bermerkuri foto,
dan dental video
amalgam(misaln
ya : berupa SOP
penghapusan
dan penggantian
alat)
h. Berita acara a. Ada (1) 2 1 2 Scan
penghapusan b. Tidak ada (0) dokumen
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
i. Tempat a. Ada (1-2) 2 2 4 Foto,
penyimpanan b. Tidak ada (0) video
khusus untuk
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam yang
tumpah
Total skor
maksimal
D Standar Prosedur 2
Operasional
a. SPO a. Ada (2) 2 2 4 Scan
penghapusan b. Tidak ada (0) dokumen
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
b. Sosialisasi SPO a. Ada (1) 2 2 4 Foto
b. Tidak ada (0)
Total skor
maksimal
E Perencanaan 2
a. Perencanaan a. Ada (1-2) 2 2 4 Scan
penggantian b. Tidak ada (0) dokumen/
alkes bermerkuri foto
dan dental
amalgam
b. Ketersediaan c. Ada (1-2) 2 2 4 -
anggaran d. Tidak ada (0)
c. Target a. samasekali 2 3 6 -
penggantian belum
No Variabel Hasil Bobot Skor Total Keterang
diberikan utk Skor an
setiap Maks
jawaban ada)
sampai dengan melakukan
2020 (0)
b. kurang dari
50% (1)
c. 50%-85%
(2)
a. 85% - 100%
(3)
Total skor
maksimal
F Implementasi 2
Penggantian
a. Terdapat wadah/ a. Ada 2 2 4 Foto dan
ruang khusus b. Tidak ada video
sebagai tempat
penyimpanan
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
b. Wadah/ ruang a. Ada 2 2 4 Foto dan
khusus b. Tidak ada video
memenuhi syarat
c. TPS memenuhi a. Ada 2 2 4 Foto dan
syarat b. Tidak ada video
d. Terpilah antara a. Ada 2 2 4 Foto dan
TPS B3 dan TPS b. Tidak ada video
limbah B3 alkes
bermerkuri dan
dental amalgam
(untuk yang
merkurinya
tumpah)
Total skor
maksimal
G Penghapusan Alat 2
a. Telah dilakukan a. Ya Foto dan
penghapusan b. Tidak video
alkes bermerkuri
dan dental
amalgam
b. Berapa persen a. Dental 2 3 6 Scan
jumlah alat yang amalgam = dokumen,
telah diganti 100 % 1 foto
b. Thermometer
100 % 2
c. Tensimeter
100 % 3
Total Skor
maksimal
H Peningkatan 2
Kapasitas
a. Dilakukan a. Ya 2 2 4 Foto dan
sosialisasi b. Tidak video
terhadap tenaga
di lingkungan
fasyankes
b. Dilakukan KIE a. Ada 2 2 4 Foto dan
No Variabel Hasil Bobot Skor Total Keterang
diberikan utk Skor an
setiap Maks
jawaban ada)
kepada b. Tidak ada video
komunitas
fasyankes dan
masyarakat
Total skor
maksimal
I Komunikasi 2
Informasi dan
Edukasi
a. Adanya media a. Ada 2 2 4 Foto dan
penggunaan b. Tidak ada video
alkes non
merkuri
b. Jenis Media a. Leaflet 2 2 4 Foto dan
yang digunakan b. Brosur video
c. Banner
d. ………….
Total skor
maksimal
J Penanganan 2
Tumpahan
a. Adanya SPO a. Ada 2 2 4 Scan
penanganan b. Tidak ada dokumen,
tumpahan foto
merkuri
b. Ketersediaan kit a. Ada 2 2 4 Foto
(spill kit) b. Tidak ada
Total skor
maksimal
K Penyimpanan 2
Limbah Merkuri
a. Tersedia SPO a. Ada 2 2 4 Scan
Penyimpanan b. Tidak ada dokumen,
limbah merkuri foto
b. Tersedia TPSB3 a. Ada 2 2 4 Foto dan
berijin b. Tidak ada video
Total skor
maksimal
L Pengangkutan 2
Limbah Merkuri
a. Pengangkutan a. Ada 2 2 4 Scan
dengan pihak ke b. Tidak ada dokumen,
3 berizin foto
b. Pengangkutan c. Ada 0 0 0 -
dengan d. Tidak ada
kendaraan lain
Total Skor 150 114
maksimal

Tim Pembina :

1. .......................................................(........................................)

2. .......................................................(........................................)

3. ......................................................(........................................)
 4. . .....................................................(........................................)

Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Barat

Drg. Hj. Ni Made Ambaryati, M.Kes

NIP. 19611230 198701 2 001