PT.

ADHI KARYA (Persero), Tbk

DEPARTEMEN GEDUNG
PROYEK
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
BOBOT NILAI SCORE PORSENTASE
NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n) (%)

I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY)

1 Kebijakan K3L (HSE Policy) 2 4.00 8.00 100.00%
Sub Total 2 8.00
II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)

1 Identifikasi bahaya, penilaian dan pengendalian resiko / 2 4.00 8.00 100.00%

Hazard Identification, Risk Assesment and Control (HIRAC)

2 Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain di 1 4.00 4.00 100.00%

bidang K3L
3 Sasaran K3L (HSE Objective) 1 4.00 4.00 100.00%

4 Rencana Strategis K3L (HSE Program) 2 4.00 8.00 100.00%

Sub Total 6 24.00

III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L

(HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)

1 Struktur Organisasi K3L dan Tanggung Jawab 1 4.00 4.00 100.00%

(HSE Organization and Responsibilities)

2 Pelatihan K3L (HSE Training) 2 4.00 8.00 100.00%

3 Kompetensi Personil 2 4.00 8.00 100.00%

4 Komunikasi
4.1 Papan Informasi K3L 1 4.00 4.00 100.00%
4.2 Induksi K3L (HSE Induction) 1 4.00 4.00 100.00%
4.3 Safety Talk 1 4.00 4.00 100.00%
4.4 Tool Box Meeting 1 4.00 4.00 100.00%
4.5 Rapat K3L (HSE Meeting) 1 4.00 4.00 100.00%
5 Data dan Laporan K3L
5.1 Dokumentasi laporan K3L 2 4.00 8.00 100.00%
5.2 Statistik 1 4.00 4.00 100.00%
6 Penilaian dan Pengendalian Produk 2 4.00 8.00 100.00%
(Pengadaan Barang dan Jasa)

7 Pengendalian Pekerjaan
7.1 Rambu-rambu K3L 2 4.00 8.00 100.00%
7.2 Spanduk 1 4.00 4.00 100.00%
7.3 Alat Pelindung Diri (APD) 3 4.00 12.00 100.00%
7.4 Akses ke Lokasi Pekerjaan 2 4.00 8.00 100.00%
7.5 Keamanan / Security 2 4.00 8.00 100.00%
7.6 Gudang 2 4.00 8.00 100.00%
7.7 Ijin Pelaksanaan Pekerjaan 1 4.00 4.00 100.00%
7.8 Pengawasan Pekerjaan 2 4.00 8.00 100.00%
7.9 Scaffolding (Perancah) 2 4.00 8.00 100.00%

Page 1 of 15
 BOBOT NILAI SCORE PORSENTASE
NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n) (%)

7.10 House Keeping 3 4.00 12.00 100.00%

8 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB) / Bahan 2 4.00 8.00 100.00%
Berbahaya dan Beracun (B3)

9 Pengelolaan Limbah 2 4.00 8.00 100.00%

Page 2 of 15
 BOBOT NILAI SCORE PORSENTASE
NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n) (%)

10 Perawatan, Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana Produksi 3 4.00 12.00 100.00%

11 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat 3 4.00 12.00 100.00%

Sub Total 45 180.00

IV. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN

(HSE MONITORING AND CORRECTIVE ACTION)

1 Patroli K3L (HSE Patrol) 3 4.00 12.00 100.00%

2 Inspeksi K3L (HSE Inspection)
2.1 Inspeksi Alat Bantu (hand tools) 2 4.00 8.00 100.00%
2.2 Inspeksi Peralatan/ perlengkapan K3 2 4.00 8.00 100.00%
2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 4.00 8.00 100.00%
2.4 Inspeksi Lingkungan 2 4.00 8.00 100.00%

3 Penanganan Kecelakaan 3 4.00 12.00 100.00%

4 Penyakit Akibat Kerja 3 4.00 12.00 100.00%

5 Klinik Kesehatan 2 4.00 8.00 100.00%

6 Katering / Kantin / Warung Pekerja 2 4.00 8.00 100.00%

7 Penanganan Pencemaran Lingkungan 3 4.00 12.00 100.00%

8 Audit 2 4.00 8.00 100.00%

Sub Total 26 104.00

V. TINJAUAN MANAJEMEN DAN EVALUASI

(MANAGEMENT REVIEW AND EVALUATION)

1 Tinjauan Manajemen 3 4.00 12.00 100.00%

2 Statistik Kecelakaan Kerja 18 4.00 72.00 100.00%

Sub Total 21 84.00

TOTAL SCORE (Dalam Angka) 100 400.00 100.00%

TINGKAT IMPLEMENTASI (Dalam Huruf) A

Makassar, 25 Mei 2018

Menyetujui, Dibuat,

Project Manager HSE Officer

Mengetahui, Penilai

Bima Adnanta, ST Abriawan Djamruddin, ST

Manager Biro Divisi Pengendalian Manager Biro Divisi QHSE
DK VI DK VI

Tingkat Penerapan K3L :

A (memuaskan) 340 < s ≤ 400

Page 3 of 15
 BOBOT NILAI SCORE PORSENTASE
NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n) (%)

B (baik) 240 < s ≤ 340

C (kurang) 150 < s ≤ 240
D (kurang sekali) s ≤ 150

Page 4 of 15
PT. ADHI KARYA (Persero), Tbk
DEPARTEMEN ____________
PROYEK ____________________

TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L

PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

I. KEBIJAKAN K3L (HSE POLICY)

1 Kebijakan K3L 2 a. Kebijakan K3L (HSE Policy) tidak ditemukan v a. Kebijakan K3L (HSE Policy)terpasang di v a. Kebijakan K3L (HSE Policy) terpasang di tempat-tempat v a. Semua kriteria "baik" terpenuhi. v 4.00 8.00 1.
Tempat yang mudah terbaca antara lain: ruang rapat,
(HSE Policy) di Proyek. Proyek, di tempat-tempat yang mudah dibaca yang mudah dibaca dan sudah tersosialisasi dengan baik
papan informasi dll
HSE

pegawai dan pekerja. kepada seluruh pegawai dan pekerja.

b. Dilakukan penyegaran sosialisasi Kebijakan
K3L (HSE Policy) secara berulang/rutin kepada
semua pegawai dan pekerja.
b. Pegawai dan pekerja memahami garis besar isi Kebijakan v
K3L.
v 2.
Bukti sosialisasi antara lain: daftar hadir sosialisasi, foto
dokumentasi, notulen.
3. Perlu pembuktian dengan cara menanyakan kepada
pegawai dan pekerja secara acak, penerapan pemakaian
APD, kondisi lapangan yang memenuhi kriteria 5R dll.

1.00 1.00 1.00 1.00

II. PERENCANAAN K3L (HSE PLAN)

1 Identifikasi bahaya, penilaian dan
pengendalian resiko / Hazard
Identification, Risk Assesment and
Control (HIRAC)
ALL
2 a. Tim proyek belum/tidak membuat HIRAC
v a. HIRAC tertuang dalam RK3L yang ada di
dalam Buku Biru, dibuat sesuai dengan
tahap/jenis pekerjaan, kondisi darurat dan hal-
hal rutin (kantor, gudang, jalan kerja dll) yang
v a. HIRAC tertuang dalam RK3L yang ada di dalam Buku Biru, v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00 1.
Tim yang berkompeten : Project QHSE bersertifikat + PM,
dibuat sesuai dengan tahap/jenis pekerjaan, kondisi
darurat dan hal-hal rutin (kantor, gudang, jalan kerja dll) PEM dan PPM.
b. Direview setiap bulan dan/atau jika ada v
yang beresiko terhadap K3L. 2.

perubahan pekerjaan, atau perubahan metode Sosialisasi HIRAC pada saat tool box meeting atau safety
beresiko terhadap K3L.
kerja, atau setelah terjadi kecelakaan, insiden talk.
atau nearmiss. 3. Review HIRAC pada saat safety meeting.
4.
Ada bukti/evidence atas kegiatan sosialisasi atau review
b. HIRAC dibuat oleh tim yang berkompeten. v HIRAC

c. HIRAC telah disosialisasi dan dipahami oleh seluruh v

karyawan dan pekerja terkait.

d. Pengendalian bahaya sesuai dengan HIRAC v

diimplementasikan dengan baik.

1.00 1.00 1.00 1.00

2 Peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain di bidang K3L
HSE
1 a. Belum tersedia peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan K3L sesuai
lingkup proyek.
v a. Peraturan perundang-undangan yang terkait
dengan K3L sesuai lingkup proyek sebagian
besar sudah tersedia.
b. Penanggung jawab kegiatan memahami
v a. Semua butir pada "kriteria cukup" terpenuhi.
b. Metode kerja, prosedur dan petunjuk kerja sudah
v mengakomodir persyaratan yang ada pada peraturan
perundang-undangan, pedoman teknis dan standar-
v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi.
v b. Sudah tersosialisasi pada seluruh karyawan v
dan pekerja.
v 4.00 4.00 1. Minimal tersedia UU Tenaga Kerja dan peraturan-
peraturan yang dikeluarkan oleh Kemenaker dan Kemen
LH.
2. Kegiatan sosialisasi dibuktikan dengan rekaman / notulen

peraturan/persyaratan K3L terkait dengan c. Seluruh karyawan dan pekerja sudah v rapat, absen peserta dan foto dokumentasi.
kegiatan yang ada di bawah tanggung standar yang relevan dengan K3L.
memahami peraturan yang terkait
jawabnya. pekerjaannya.

c. Tersedia monitoring pemenuhan peraturan perundang- v

undangan K3L yang terkait dengan pekerjaan.

1.00 1.00 1.00 1.00

3 Sasaran K3L 1 a. Sasaran K3L belum/tidak dibuat. v a. Sasaran K3L sudah dibuat dan tertuang dalam v a. Sasaran K3L sudah dibuat dan tertuang dalam RK3L dan v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
RK3L dan Buku Biru. Buku Biru.
ALL

(HSE Objective)
b. Dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian, v b. Dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian secara rutin v b. Pencapaian kinerja lebih baik dari Sasaran yang v
tetapi belum rutin. tiap bulan. dibuat

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 5 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

4 Program K3L 2 a. Rencana strategi dan program kerja K3L v a. Rencana strategi dan program kerja K3L sudah v a. Semua butir pada "kriteria cukup" terpenuhi. v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
(HSE Program) belum dibuat. dibuat mengacu pada HIRAC dan tertuang
dalam RK3L dan Buku Biru.
b. Penanggung jawab jelas dan tepat. v b. Ada program kesehatan kerja, misal hygiene v
HSE

b. Mencakup tetapi tidak terbatas pada kegiatan
rutin seperti Toolbox Meeting, Safety Talk,
Inspeksi, HSE Patrol, Rapat Koordinasi dll.
makanan dll.
c. Target waktu rasional. v
v d. Dilakukan monitoring dan evaluasi secara rutin. v c. Ada program Safety Award bagi pekerja. v
e. Biaya pelaksanaan program K3L tersedia di dalam RAP. v d. Ada program CSR. v
e. Ada improvement atas evaluasi program K3L. v

1.00 1.00 1.00 1.00

III. PENERAPAN DAN OPERASI K3L (HSE IMPLEMENTATION AND OPERATION)

1 Struktur Organisasi K3L dan 1 a. Struktur organisasi proyek telah v a. Dalam struktur organisasi proyek telah v a. Semua butir pada "kriteria cukup" terpenuhi. v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00 Struktur Organisasi dan Uraian Tugas dan Tanggung
Tanggung Jawab mencantumkan fungsi K3L. mencantumkan fungsi K3L beserta petugas / Jawab (Job Descdription) disosialisasikan.
penanggung jawabnya.
(HSE Organization and b. Tugas dan tanggung jawab personil K3L v
belum ditetapkan.
HSE

Responsibilities) b. Tugas dan tanggung jawab personil K3L telah v b. Organisasi Tanggap Darurat & P3K terlah dibentuk dan v b. Petugas fungsi / penanggung jawab fungsi K3 v
ditetapkan dan disampaikan kepada yang diisi personil yang paham dan telah mengikuti pelatihan tidak merangkap jabatan.
bersangkutan. yang relevan.

c. Struktur organisasi P2K3 telah dilaporkan v c. Semua penanggung jawab K3L memahami tugas dan v
kepada Dinas Tenaga Kerja setempat dan tanggung jawabnya.
mendapatkan pengesahan.

1.00 1.00 1.00 1.00

2 Pelatihan K3L 2 a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L v a. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L sudah v a. Dilaksanakan pelatihan K3L ke pegawai dan pekerja, a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00 1. Jenis pelatihan K3L minimal yang diperlukan di proyek
tidak/belum dibuat, atau dibuat dan dengan persetujuan dari Project minimal :
(HSE Training) Manager. 2.
b. Rencana Kebutuhan Pelatihan K3L sudah v a. First Aid/P3K (1x /6 bulan) v b. Dilakukan pelatihan khusus misal: scafolding, v Pelatihan dapat dilakukan secara internal dengan syarat
dibuat tetapi belum ada persetujuan dari rigging, sea survival dll. bahwa pemberi materi sudah bersertifikat dari badan yang
Project Manager. b. Skedul pelatihan sudah ditetapkan dan disetujui v b. Pemadaman Kebakaran v berwenang.
PM.
(1x /bulan) c. Diberikan pelatihan penyegaran kepada > 80 % v 3. Pelatihan dilakukan oleh PJK3, misal : First Aid,
c. Telah dilaksanakan pelatihan K3L ke pegawai c. Simulasi Keadaan Darurat v pegawai proyek yang ada. Pemadaman Api, Scafolding.
HSE

dan pekerja, minimal :

(1x /bulan)
a. First Aid/P3K (1x /tahun) v d. SMK3 / OHSAS & ISO 14001 (Tim v d. Proyek mempunyai materi pelatihan. v
b. Pemadaman Kebakaran v Manajemen Proyek)
(1x /tahun) Catatan :
Pelatihan a, b, c di atas boleh tidak direalisasikan jika telah
ada pegawai dan pekerja dalam jumlah cukup (diatas
50%) yang telah mendapatkan pelatihan sebelumnya
(sertifikat masih valid).

b. Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap hasil v

pelatihan

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 6 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

3 Kompetensi Personil 2 a. Penanggung jawab K3L belum memiliki
sertifikat SMK3/ OHSAS atau sudah memiliki
tetapi masa berlakunya sudah habis.
HSE
v a. Penanggung jawab K3L telah bersertifikat
SMK3/ OHSAS dan masih berlaku.
b. Petugas/Inspektor K3L telah bersertifikat Basic v
Safety, First Aider dan/atau Safety Man.
v a. Penanggung jawab K3L telah bersertifikat SMK3/ OHSAS v
dan masih berlaku.
b. Penanggung jawab K3L memahami:
- Safety Plan / HIRAC,
- Penanganan, investigasi dan analisa
kecelakaan kerja,
- Penanganan tanggap darurat,
- Peraturan perundang-undangan ter-
a. Penanggung jawab K3L : 4.00 8.00 1.
Pelatihan bisa dilakukan oleh internal dengan instruktur
- Memenuhi semua "kriteria baik"
yang telah dilatih SMK3 / OHSAS
- Latar belakang pendidikan atau v
pengalaman atau pelatihan sesuai 2.
v atau sangat menunjang dalam
Latar belakang pendidikan sesuai dengan kegiatan K3L,
v kegiatan K3 semisal Pendidikan Diploma III / Diploma IV / Sarjana di
bidang K3, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Ilmu Lingkungan,
Teknik Lingkungan.
v b. Petugas / inspektor K3 :
v - Memenuhi semua "kriteria baik"

kait dengan K3L, - Latar belakang pendidikan atau v

- Sasaran K3L dan mampu memimpin v pengalaman atau pelatihan sesuai
pelaksanaan program kegiatan K3L, atau sangat menunjang dalam
- Penyajian data statistik pengukuran v kegiatan K3
kinerja K3L beserta evaluasinya.
c. Petugas/Inspektor K3L :
- Memahami potensi bahaya pekerjaan, v
- Memahami "tindakan tidak aman" v
dan "kondisi tidak aman" beserta
pengendaliannya,
- Mampu membuat Laporan K3L, v
hasil inspeksi (inspeksi harian, alat,
inspeksi pekerjaan) sesuai HIRAC.
1.00 1.00 1.00 1.00

4 Komunikasi

4.1 Papan Informasi K3L 1 a. Papan Informasi K3L yang ada dalam kondisi v a. Papan Informasi K3L yang ada dalam kondisi v a. Papan Informasi K3L yang ada dalam kondisi sangat v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
tidak terawat dan tidak terupdate. terawat dan berisi laporan statistik K3 terbaru terawat, laporan statistik K3 diupdate tiap minggu.
HSE

(update).
b. Papan Informasi K3L juga berisi :
- nomer telepon penting
- penjelasan mengenai tanggap darurat
- prosedur evakuasi dan alur
penanganan kecelakaan
- peta / lay-out evakuasi
b. Penampilan Papan Informasi menarik dan v
b. Papan Informasi K3L juga berisi : mudah terbaca oleh semua pegawai dan
pekerja.
v - nomer telepon penting v
v - penjelasan mengenai tanggap darurat v
v - prosedur evakuasi dan alur v c. Menampilkan foto dokumentasi mengenai v
v penanganan kecelakaan v "kondisi/tindakan yang sesuai" maupun
"kondisi/tindakan yang tidak sesuai" persyaratan
v - peta / lay-out evakuasi v K3L beserta tindakan perbaikannya.
- pengumuman/dokumentasi kegiatan- v
kegiatan K3L. v
- organisasi K3L v d. Menampilkan peta penempatan APAR dan v
tempat sampah atau fasilitas pengolahan
c. Data statistik yang disajikan tertelusur. v sampah/limbah.

1.00 1.00 1.00 1.00

4.2 Induksi K3L (HSE Induction) 1 a. Tidak pernah / jarang sekali dilakukan induksi v a. Jumlah pegawai dan pekerja yang diberi v a. Induksi K3L diberikan kepada seluruh pegawai dan pekerja v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
K3L. induksi K3L kurang dari 70%. baru, rekanan dan tamu.
HSE

b. Memiliki ceklist materi induksi K3L. v

b. Bukti pelaksanaan induksi K3L ada dan terdokumentasi v c. Pegawai / pekerja yang sudah diinduksi diberi v
dengan baik. identitas.

1.00 1.00 1.00 1.00

4.3 Safety Talk 1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan safety v a. Ada jadwal safety talk lengkap dengan materi v a. Ada jadwal safety talk lengkap dg materi dan v a. Safety talk dilakukan setiap hari. v 4.00 4.00
talk dan pembicaranya. pembicaranya.
b. Safety talk diberikan oleh PM. v
b. Tak ada jadwal safety talk. v b. Dilakukan minimal seminggu sekali. v b. Dalam seminggu dilakukan lebih dari 1 kali. v c. Kehadiran PM dalam safety talk minimal 75%. v
HSE

c. Safety talk diikuti oleh seluruh pekerja dan pegawai. v d. Ada sanksi untuk pegawai dan pekerja yang v
tidak mengikuti safety talk.

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 7 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

4.4 Tool Box Meeting 1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan toolbox v a. Pelaksanaan toolbox meeting sudah lebih dari v a. Toolbox meeting dilakukan sebelum tahap pekerjaan baru v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
meeting. 50% tetapi masih di bawah 100%. dilaksanakan.
PROD

b. Toolbox meeting dipimpin oleh Supervisor / PPM. v b. Jadwal toolbox meeting sudah disesuaikan v
dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan. (jadwal
ditandatangani oleh PPM)
c. Toolbox meeting mengacu kepada HIRAC yang telah v
dibuat.

d. Toolbox meeting menggunakan standar papan toolbox v

meeting.

1.00 1.00 1.00 1.00

4.5 Rapat K3L (HSE Meeting) 1 a. Tak ada / jarang dilakukan kegiatan Rapat v a. Pelaksanaan Rapat K3L sudah lebih dari 50% v a. Rapat K3L dilakukan mingguan oleh tim K3L. v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
K3L tetapi masih di bawah 100%.
HSE

b. Rapat K3L yg diikuti oleh mandor, subkon dan supplier
serta fungsi lain dilaksanakan 2 mingguan atau
diagendakan pada setiap rapat tinjauan manajemen
proyek.
v b. Tindak lanjut hasil safety meeting tidak ada v
yang berstatus "OPEN".
c. Ada surat teguran kepada mandor, subkon dan v
suplier yang tidak mengikuti safety meeting.

c. Notulen Rapat K3L terdokumentasi dengan baik. v

d. Ada tindak lanjut atas hasil rapat. v

e. Agenda yang dibahas dalam rapat : v
- Review pencapaian sasaran dan
program kerja K3L
- Evaluasi hasil inspeksi & safety patrol
- Evaluasi hasil audit dan tindak lanjut
- Evaluasi kesiapan tanggap darurat
- Investigasi & analisa kecelakaan
- HSE improvement
- Review safety plan / HIRAC
1.00 1.00 1.00 1.00

5 Data dan Laporan K3L

5.1 Dokumentasi laporan K3L 2 a. Laporan kinerja K3L tidak atau jarang dibuat. v a. Laporan kinerja K3L sudah dibuat dan v a. Laporan rutin kinerja K3L dibuat dan diinformasikan di v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
dilaporkan secara rutin tiap bulan. lingkungan proyek.
HSE

b. Tak ada pengendalian dokumentasi atau v b. Pengendalian dokumen sudah dilaksanakan v b. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan K3L disimpan dengan v b. Dokumen yang disimpan mudah diakses oleh v
pengendalian dokumen buruk. meskipun belum maksimal. baik. petugas yang berotoritas dan memenuhi kriteria
5R.

c. Data penting yang harus disimpan dalam waktu v

lama disimpan dalam bentuk softcopy (CD /
eksternal disk).

1.00 1.00 1.00 1.00

5.2 Statistik 1 a. Tidak ada data statistik atas pelaksanaan dan v a. Data statistik atas pelaksanaan dan v a. Pelaksanaan dan pengukuran kinerja K3L dibuat statistik, v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
pengukuran kinerja K3L. pengukuran kinerja K3L ada tetapi terbatas analisa dan tindak lanjut perbaikannya :
HSE

dan/atau tidak secara rutin dibuat.

b. Analisa statistik dievaluasi pada rapat v
a. Hasil inspeksi v koordinasi proyek dan dirumuskan langkah-
langkah perbaikannya.
b. Jumlah dan jenis kecelakaan/penyakit v
c. Jumlah dan jenis insiden/nearmiss v
d. Pelanggaran/deviasi/anomali v
b. Statistik dibuat rutin bulanan. v
1.00 1.00 1.00 1.00

Page 8 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

6 Penilaian dan Pengendalian Produk 2 a. Tidak ada klausul mengenai penerapan K3L v a. Klausul mengenai penerapan K3L dicantumkan v a. Klausul mengenai penerapan K3L beserta sanksinya v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
(Pengadaan Barang dan Jasa) yang dimasukkan di dalam Dokumen di dalam Dokumen Klarifikasi dan Negosiasi dicantumkan di dalam Dokumen Klarifikasi dan Negosiasi
Klarifikasi dan Negosiasi dan Dokumen dan Dokumen Kontrak Pengadaan (vendor dan dan Dokumen Kontrak Pengadaan (vendor dan subkon).
ENGINEERING

Kontrak Pengadaan (vendor dan subkon). subkon), tetapi tidak mencantumkan sanksi b. Rekomendasi Keputusan Pemenang v
atas pelanggarannya. memasukkan Penilaian Aspek K3L subkon /
supplier sebagai aspek yang menentukan.

b. Ada bukti pemeriksaan kesesuaian barang dan jasa yang v

dibeli terhadap spesifikasi (hasil inspeksi dan/atau berita
acara pemeriksaaan).

c. Ada bukti pemeriksaan dan evaluasi vendor dan subkon v

atas pelaksanaan K3L.

d. Terdapat langkah pemastian keamanan dan keselamatan v

pengiriman / pendatangan barang (dilampirkan dalam
Kontrak atau Bon Pesanan/Pembelian).

1.00 1.00 1.00 1.00

7 Pengendalian Pekerjaan

7.1 Rambu-rambu K3L 2 a. Tidak ada rambu-rambu K3L v b. Jumlah dan jenis rambu-rambu K3L tdk sesuai v a. Tersedia rambu wajib : v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
dengan kebutuhan dilapangan - Rambu wajib pakai APD
HSE

- Rambu Muster Point b. Semua rambu dalam keadaan terawat. v

- Rambu arah evakuasi

b. Tersedia rambu peringatan sesuai v

jenis pekerjaan dan mengacu pada
HIRAC, semisal :
- Rambu "Awas Galian"
- Rambu "Awas Jatuh/Terpeleset"
- dan lain-lain
1.00 1.00 1.00 1.00

7.2 Spanduk 1 a. Tidak ada spanduk atau spanduk sudah v a. Spanduk dalam jumlah cukup, hanya saja v a. Ada spanduk : "Utamakan Keselamatan dan Kesehatan v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
dipasang tetapi jumlah dan ukuran tak sesuai ukuran sangat kecil, tak proporsional dan Kerja (K3)" dengan jumlah yang cukup sesuai kebutuhan
HSE

dengan kebutuhan (kurang). kurang terbaca. lapangan.

b. Spanduk bersih dan terawat baik v

b. Terdapat spanduk-spanduk promosi K3 lainnya. v

1.00 1.00 1.00 1.00

7.3 Alat Pelindung Diri (APD) 3 a. Sebagian pegawai dan pekerja tidak v a. Masih ada pegawai dan pekerja yang tidak v a. Semua pegawai dan pekerja menggunakan APD sesuai v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
memakai APD. (pemakaian APD kurang dari menggunakan APD sebagaimana mestinya. pekerjaannya.
HSE

70%).
b. Ada sanksi untuk pegawai dan pekerja yang v
b. APD digunakan dengan baik dan benar. v tidak memakai APD sesuai ketentuan.
c. APD dirawat dan dalam kondisi baik. v
c. Selalu tersedia APD untuk stok dan ada v
monitoringnya.

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 9 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

7.4 Akses ke Lokasi Pekerjaan 2 a. Akses ke lokasi kerja sangat buruk. v a. Akses ke lokasi kerja berupa jalan, platform v a. Akses ke lokasi kerja berupa jalan, platform atau tangga v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
b. Kondisi jalan akses sering tergenang air hujan, v atau tangga dalam kondisi cukup baik. dalam kondisi baik dan mantap.
rusak/amblas dan tidak terawat.
PROD

b. Jalan akses dicor beton dan terawat. v

c. Akses susah dilewati, banyak
hambatan/terhalang tumpukan material atau
peralatan.
v b. Akses berupa platform dan tangga belum
dilengkapi dengan railing pengaman atau
sudah ada railing tetapi kondisinya belum
mantap.
c. Rambu-rambu dan penerangan masih belum
mencukupi.
v b. Tidak ada genangan air di jalan akses, tidak rusak/amblas v c. Ada saluran drainase dalam kondisi baik.
dan aman dilewati kendaraan proyek.
d. Pemberian "tagging" pada platform/tangga yang v
c. Akses berupa platform dan tangga dilengkapi dengan v menunjukkan status platform/tangga : dalam
railing pengaman yang kokoh. proses pemasangan, boleh dipakai dan tidak
v boleh dipakai.

d. Dilengkapi dengan rambu-rambu dan penerangan yang v

cukup.
e. Dilengkapi dengan rambu-rambu jalur evakuasi. v
e. Ada pembatasan akses yang jelas (non public/restricted v
area).

1.00 1.00 1.00 1.00

7.5 Keamanan / Security 2 a. Hanya ada pos keamanan tetapi tanpa v a. Pos keamanan tersedia dengan petugas v a. Pos keamanan tersedia dengan petugas jaga/security v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
penjagaan yang semestinya. jaga/security yang terjadual dengan baik. yang cukup (dapat mengcover kebutuhan seluruh area
HSE

proyek) dan terjadual dengan baik.

b. Jumlah pos keamanan masih belum
mengcover kebutuhan pengamanan seluruh
area proyek.
b. Petugas security telah mendapat pelatihan dari v
v instansi terkait atau memiliki sertifikat.
b. Tersedia prosedur pengamanan standar. v
c. Pemeriksaan orang/kendaraan keluar masuk v
proyek menggunakan alat bantu pemeriksaan
c. Koordinasi dengan pihak keamanan yang berwenang v yang memadahi.
sudah terjalin dg baik.

d. Catatan/laporan harian di Buku Security lengkap dan
terdokumentasi.
e. Selalu dilakukan pemeriksaan pegawai, pekerja, tamu dan v
kendaraan yang masuk dan keluar lokasi proyek.
v d. Tidak ada kejadian terkait keamanan v
(pencurian/kehilangan, perkelahian antar
pekerja, pemakaian narkoba dll) selama periode
pelaksanaan proyek.

1.00 1.00 1.00 1.00

7.6 Gudang 2 a. Kondisi fisik gudang tidak bagus, tidak teratur v a. Kondisi fisik gudang kurang bagus, kurang teratur dan v a. Kondisi fisik gudang baik, teratur dan memenuhi kriteria v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
dan tidak memenuhi kriteria 5R. kurang memenuhi kriteria 5R. 5R.
GUDANG

b. Ada MSDS untuk bahan kimia berbahaya,
tetapi tidak semua.
b. Tidak tersedia MSDS untuk bahan kimia v
berbahaya. c. Sirkulasi udara & pencahayaan cukup.
d. Pemisahan terhadap bahan kimia/bahan
berbahaya tidak dilakukan.
v b. Pengaturan stok material mengikuti kaidah FIFO (first in v b. Tersedia absorber untuk cairan yang berbahaya v
first out).
v c. Ada pemisahan yang jelas terhadap bahan kimia/bahan v c. Ada prosedur pengelolaan limbah solar dan oli v
v berbahaya. ATAU kerja sama dg pihak ketiga.
d. Selalu ada MSDS untuk bahan kimia berbahaya. v
e. Sirkulasi udara & pencahayaan cukup. v
f. Jumlah dan jenis material berbahaya B3 termonitor. v
g. Penyimpanan solar & oli tidak boleh kontak langsung v
dengan tanah.

h. Tersedia APAR dalam kondisi baik dan sertifikat APAR v

masih berlaku.

i. Petugas gudang kompeten. v

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 10 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

7.7 Sistem Ijin Kerja 1 a. Tidak ada prosedur yang mengatur ijin kerja v a. Ijin kerja khusus untuk pekerjaan khusus sudah v a. Ada ijin kerja khusus yang harus disetujui oleh HSE untuk v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 4.00
khusus untuk pekerjaan khusus. dilakukan tetapi penerapannya belum 100%. pekerjaan khusus (dengan persyaratan khusus):
ENGINEERING

b. Terdapat sistem peninjauan terhadap K3L v

- Pekerjaan peledakan sebelum pekerjaan dimulai, berlaku untuk
semua pekerjaan. Ijin kerja dilampiri dengan
- Pemasangan tower crane Job Risk Analysis.
- Pekerjaan terkait penggunaan

radioaktif
- Hot Works (terkait MIGAS/resiko

kebakaran tinggi)
- Pekerjaan di lokasi khusus/berbaha-

ya (sand blasting, boiler, dll)

- Kerja ruang tertutup (convience
space)
b. Ijin kerja didokumentasi dengan baik v
1.00 1.00 1.00 1.00

7.8 Pengawasan Pekerjaan 2 a. Terdapat supervisor / pengawas yang v a. Terdapat supervisor / pengawas yang v a. Terdapat supervisor / pengawas yang kompeten dan v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l. kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l. Rigger, dedicated untuk pekerjaan tertentu (a.l. Rigger, flag man,
rigger, flag man, train watcher, dll) tetapi flag man, train watcher, dll) dilengkapi dengan train watcher, dll) dilengkapi dengan tanda khusus
PROD

masih merangkap sebagai supervisor tanda khusus. b. Supervisor/pengawas memiliki sertifikat v

pekerjaan lain. keterampilan terkait.

1.00 1.00 1.00 1.00

7.9 Scaffolding (Perancah) 2 a. Material skafolding dalam kondisi buruk dan v a. Tidak semua material skafolding dalam kondisi v a. Material skafolding dalam kondisi baik, tidak bengkok, v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
pemasangannya tidak sebagaimana baik. tidak berkarat dan dipasang sebagaimana mestinya (misal
mestinya. tidak diikat kawat dll).
ALL

b. Pin scafolding yang membahayakan diberi v

b. Tidak ada backup perhitungan kekuatan
skafolding/perancah.
c. Saat pemasangan skafolding pekerja tidak
mengenakan APD yang sesuai (safety
harness, helm, sepatu).
v b. Ada back up perhitungan sederhana mengenai v tanda khusus untuk menghindari resiko tertusuk
desain skafolding/perancah agar kuat menahan / tergores
b. Ada back up perhitungan desain skafolding/perancah v
beban yang bekerja. untuk memastikan bahwa skafolding kuat menahan beban
v c. Pemasangan skafolding oleh scaffolder bersertifikat v
selama waktu ditentukan. dan diinspeksi oleh inspektor skafolding yang
bersertifikat pula.

d. Skafolding yang terpasang secara visual
kelihatan tidak rapi, tidak tegak/lurus, miring,
condong/doyong dan goyang.
v c. Pemasangan skafolding ditangani oleh pekerja v
biasa (un-skill labor).
d. Saat pemasangan skafolding pekerja memakai v
APD, tetapi belum lengkap. (misal tidak
memakai body harness).
e. Skafolding yang terpasang secara visual
kelihatan kurang rapi, kurang tegak/lurus, tetapi
sudah cukup kaku/rigid.
c. Pemasangan skafolding ditangani oleh personil yang v d. Pemberian "tagging" pada skafolding yang v
berkompeten. menunjukkan status skafolding : dalam proses
pemasangan, boleh dipakai dan tidak boleh
d. Saat pemasangan skafolding pekerja mengenakan APD v dipakai.
yang sesuai (safety harness, helm, sepatu).
e. Ada rambu yang menunjukkan batasan beban v
yang diijinkan.
v e. Skafolding yang terpasang secara visual kelihatan rapi, v
tegak, lurus, tidak miring, tidak condong/doyong dan
kaku/rigid.

1.00 1.00 1.00 1.00

7.10 House Keeping 3 a. Secara visual, area lapangan proyek dan v a. Secara visual, area lapangan proyek dan v a. Secara visual, area lapangan proyek dan kantor proyek v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
kantor proyek kelihatan kacau dan tidak kantor proyek kelihatan agak teratur dan kelihatan teratur dan tertata dengan baik.
ALL

tertata dengan baik. tertata.

b. Prinsip 5R tidak diterapkan dengan baik.
c. Kegiatan house keeping tidak ditangani
dengan baik. Tidak ada petugas yang
menangani.
d. Sampah, sisa material, material dan peralatan v
yang akan dipakai tergeletak di sembarang
tempat tanpa ada pengaturan
penempatannya.
v b. Prinsip 5R sudah mulai diterapkan.
v c. Ada petugas yang menangani house keeping
dengan pengaturan yang sederhana.
d. Belum ada ceklist kebersihan oleh petugas
house keeping :
b. Selain ditangani oleh petugas, pengelolaan v
v b. Penerapan 5R baik dan konsisten. v house keeping melibatkan pegawai dan pekerja
dan sudah menjadi budaya kerja di proyek.
v c. Pengelolaan house keeping diatur dengan baik : v
- ada petugas house keeping
- jadual kegiatan house keeping c. Materi house keeping selalu disampaikan pada v
saat kegiatan sosialisasi K3L (safety talk dll).
v
d. Ada ceklist kebersihan oleh petugas house keeping : v
- toilet d. Tanggung jawab house keeping melekat pada v
- dapur/pantry/kantin pekerja/mandor/subkon dan tercantum di dalam
klausul SPK/ Kontrak.
- musholla
- dll

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 11 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

8 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya 2 a. Tidak ada atau minim penanganan v a. Penanganan administrasi terkait B3 sudah dilakukan v a. Penyimpanan material menggunakan sarana tempat v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
administrasi terkait B3. tetapi belum sempurna khusus yang tertutup/terpisah dari material lainnya.
(BKB) / Bahan Berbahaya dan
GUDANG

Beracun (B3)
b. Tidak ada MSDS untuk BKB dan B3. v b. Sudah ada MSDS untuk beberapa BKB/B3.
c. Penyimpanan BKB/B3 menggunakan sarana
tempat khusus tetapi belum tertutup/terpisah
dengan material lain.
v b. Limbah hasil proses yang tersisa dibuang v
b. Penggunaan/pemindahan bahan kimia oleh orang yang v dengan manajemen yang baik dan dibuang
paham MSDS bahan. sesuai peraturan yang berlaku atau melalui
v perusahaan resmi (terdaftar di KLH/BLH) yang
diberi kewenangan mengolah llimbah B3.
c. APD yang sesuai (masker, kaca mata, sarung tangan, baju v
lengan panjang, sepatu, helm)

d. Ada label yang menandakan bahan kimia berbahaya v

(BKB) atau bahan berbahaya dan beracun (B3).

e. Tempat penyimpanan dilengkapi dengan APAR yang v

sesuai.

f. Penggunaan sarana pencegahan tumpahan cairan ke v

lingkungan

g. Pencantuman instruksi kerja penggunaan dan pemindahan v

material berbahaya

h. Pengangkutan/pemindahan bahan dilakukan dengan v

sarana khusus, misalnya troley.

i. Pada peledakan, dilaksanakan oleh yang kompeten v

dengan sertifikat sah.

1.00 1.00 1.00 1.00

9 Pengelolaan Sampah dan Limbah 2 a. Tidak ada atau minim penanganan v a. Prosedur penanganan sampah dan limbah v a. Sampah dan limbah dibuang sesuai klasifikasinya: v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
administrasi terkait sampah dan limbah. sudah ditetapkan tetapi belum pernah Organik, Non-Organik, B3, dll.
HSE

disosialisasikan kepada pegawai dan pekerja.

b. Tersedia tempat sampah sesuai klasifikasi (dg
warna sesuai standar) tetapi penggunaannya
belum optimal.
c. Belum ada pencatatan atas penggunaan B3
dan limbah B3 yang dihasilkan.
b. Limbah hasil proses yang tersisa dibuang v
b. Tersedia tempat sampah sesuai klasifikasi (dg warna v dengan manajemen yang baik dan dibuang
sesuai standar) dalam jumlah cukup. sesuai peraturan yang berlaku atau melalui
v perusahaan resmi (terdaftar di KLH/BLH) yang
diberi kewenangan mengolah llimbah B3.
c. Penempatan limbah B3 dipisahkan dari sampah/limbah v
lainnya dan dikelola sesuai peraturan yang berlaku.
v

d. Penggunaan B3 dan limbah B3 yang dihasilkan dicatat dan v c. Pelaksanaan 3R : reduce, re-use, recycle. v
dimonitor.

1.00 1.00 1.00 1.00

10 Perbaikan, Pemeliharaan dan 3 a. Alat berat yang digunakan tidak dilengkapi v a. Alat berat yang digunakan : v a. Daftar peralatan proyek dan daftar nama operator tercatat v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
Perubahan Sarana Produksi dengan SIA dan SIO operator. - dilengkapi SIA yang sah & valid dan terdokumentasi.

b. Alat berat dilengkapi dengan :

PROD

- operator ber SIO yang masih valid

b. Tidak ada dokumentasi program pemeriksaan v b. Kelayakan operasi diperiksa oleh QHSE v b. Alat berat yang digunakan : v - Spion v
alat, baik pada saat datang maupun rutin sebelum operasional alat yang pertama kali di - Sirene v
- Dilengkapi SIA yang sah & valid
selama operasi. site (ada ceklist kelayakan alat).
- Operator ber SIO yang masih valid. - APAR v
- Logo ADHI dan bendera alat. v
c. Item-item lainnya di kolom "kriteria baik" belum v c. QHSE memastikan kelayakan operasi alat sebelum v c. Dilengkapi dengan tombol Emergency Shut v
terpenuhi. operasional pertama kali masuk site (ada cek list Down (ESD)
kelayakan alat).
d. Tersedia buku manual operasi dan v
pemeliharaan alat.

d. Petugas safety memastikan pemeriksaan alat telah
dilakukan oleh operator sebelum bekerja.
e. APD operator / rigger yang sesuai
f. Operator alat telah mendapat HSE induction.
v e. Umur alat tidak lebih dari 10 tahun v
f. Perubahan metode kerja dan/atau perubahan v
sarana produksi dilengkapi dengan analisa
teknis, tinjauan terhadap resiko K3L dan
v mendapat persetujuan dari konsultan/owner.
v

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 12 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

11 Kesiapan Tanggap Darurat 3 a. Tidak ada Prosedur Penanganan Keadaan v a. Ada Prosedur Penanganan Keadaan Darurat dan v a. Ada Prosedur Penanganan Keadaan Darurat dan v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
Darurat dan/atau organisasi tanggap darurat. organisasi tanggap darurat. organisasi tanggap darurat.
HSE

b. Belum pernah dilakukan simulasi pengangan v
keadaan darurat.
c. Tidak ada tempat evakuasi (muster point)
dan/atau petunjuk arah evakuasi.
b. Dilakukan simulasi penanganan keadaan darurat di
kantor proyek dan lapangan, kurang dari sekali dalam
setahun.
v c. Ada tempat evakuasi (muster point) dan petunjuk
arah evakuasi sesuai lay out.
d. Belum ada evaluasi atas hasil simulasi
keadaan darurat
v b. Dilakukan simulasi penanganan keadaan darurat di kantor v
proyek dan lapangan, minimal sekali dalam setahun atau
sekali untuk proyek kurang dari setahun.
v
v c. Ada tempat evakuasi (muster point) dan petunjuk arah
evakuasi sesuai lay out.
d. Ada evaluasi atas hasil simulasi keadaan darurat
b. Ada identitas khusus petugas tanggap darurat. v
c. Simulasi lebih dari sekali dalam setahun. v
d. Dokumentasi dalam format video yang menarik v
v
e. Ada prosedur penyimpanan/ penyelamatan v
dokumen untuk mengantisipasi kehilangan
v dokumen atau kebakaran.

e. Hasil simulasi didokumentasikan dan rekaman disimpan v

f. Ada penangung jawab evakuasi property/dokumen. v

1.00 1.00 1.00 1.00

IV. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN (HSE MONITORING AND CORRECTIVE ACTION)

1 Patroli K3L (HSE Patrol) 3 a. Tidak pernah atau jarang dilakukan patroli v a. Dilakukan seminggu sekali. v a. Dilakukan minimal seminggu sekali v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
K3L. b. Kegiatan dilakukan tanpa keikutsertaan tim v b. Dilakukan oleh tim Manajemen Proyek, Owner dan v
HSE

Manajemen Proyek. Konsultan

b. Tindak lajut atas temuan patroli K3L dapat di v
c. Ada rekaman hasil patroli K3L v c. Ada rekaman hasil patroli K3L v CLOSE kurang dari tiga hari.

d. Ada tindak lanjut perbaikan atas temuan patroli K3L. v

1.00 1.00 1.00 1.00

2 Inspeksi K3L (HSE Inspection)

2.1 Inspeksi Alat Bantu/Alat 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi alat v a. Ada record kegiatan inspeksi alat bantu/alat v a. Inspeksi dilakukan : v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
Pendukung Kerja : bantu/alat pendukung kerja pendukung kerja
MEKANIK

- Kelengkapan pengaman alat

- Bar bender / bar cutter - Instalasi listrik terlindung, aman & b. Tidak terjadi kecelakaan berat dan kecelakaan v
ringan akibat alat bantu
- Cutting torch rapi (tidak menimbulkan bahaya
- Gerinda tersandung di jalur kerja)
- Mesin las - Tabung gas dalam keadaan berdiri,
- Ramset diikat dengan kuat
- Mesin bor - Selang dan regulator tidak bocor
- Gergaji mesin - Pelindung untuk bagian yang
- Tabung gas berputar
- Vibrator b. Record kegiatan inspeksi ada dan kontinyu. v
- Genset
- Kompressor c. Memiliki daftar alat bantu/pendukung. v
- Panel listrik d. Tidak terjadi kecelakaan berat akibat alat bantu/alat v
pendukung kerja.
- Komputer
- Dll e. Inspeksi dilakukan oleh petugas yang kompeten. v

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 13 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

2.2 Inspeksi Peralatan/ 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi peralatan v a. Ada record kegiatan inspeksi peralatan K3. v a. Isi kotak P3K sesuai peraturan yang tertera pada buku v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
perlengkapan K3 kerja. Kotak II dan dicek jumlah pemakaiannya secara berkala.
HSE

- Kotak P3K b. Alat P3K yang tersedia sesuai standar yang v

berlaku
- APAR b. Inspeksi dan pemeliharaan APAR secara berkala sesuai v
- Tandu dengan ketentuan PERMENAKER. c. Ada pencatatan terhadap obat-obatan yang v
sudah kadaluwarsa dan laporan
- Bidai pemusnahannya.
- Alat P3K c. Bidai serta alat pendukungnya tersedia dan siap pakai v
- Dll
d. Tersedia tandu beserta alat pendukungnya dalam kondisi v
baik.

e. Sudah ada pelaksanaan kalibrasi alat ukur K3 v

f. Record kegiatan inspeksi ada dan kontinyu. v

1.00 1.00 1.00 1.00

2.3 Inspeksi Pekerjaan 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi pekerjaan v a. Kegiatan inspeksi pekerjaan yang terkait v a. Ada jadwal inspeksi pekerjaan secara periodik (seminggu v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
yang terkait dengan K3L. dengan K3L dilakukan dan tercord, tetapi tidak sekali) dengan checklist minimal sesuai dgn pengendalian
HSE

terjadual. risiko pd HIRARC

b. Inspeksi pekerjaan terkait K3L minimal v
seminggu 2 kali.

b. Bila terjadi penyimpangan / ketidak-sesuaian dimonitor, v

dianalisa & ditindaklanjuti

c. Record kegiatan inspeksi ada dan kontinyu. v

1.00 1.00 1.00 1.00

2.4 Inspeksi Lingkungan 2 a. Tidak ada record kegiatan inspeksi v a. Kegiatan inspeksi lingkungan dilakukan dan v a. Dilakukan pemeriksaan kondisi lingkungan kerja : a. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi v 4.00 8.00
lingkungan. tercord, tetapi tidak terjadual. a. cahaya penerangan v
HSE

b. debu v
c. kebisingan v
b. Ada jadual kegiatan inspeksi lingkungan. v
c. Record kegiatan inspeksi ada. v

1.00 1.00 1.00 1.00

3 Penanganan Kecelakaan 3 a. Kecelakaan yang terjadi tidak dilaporkan v a. Adanya bukti pelaporan kecelakaan, investigasi v a. Adanya bukti pelaporan kecelakaan, investigasi dan v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
sesuai prosedur yang benar. dan analisa penyebabnya. analisa penyebabnya.
HSE

b. Ada pengendalian near miss/ kondisi tidak aman/ tindakan v a. Ada proses pembelajaran/lesson learn atas v
tidak aman kejadian kecelakaan dan disosialisasikan agar
tidak terjadi kecelakaan berulang.

c. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan investigasi dari v

kecelakaan yang terjadi.

1.00 1.00 1.00 1.00

4 Penyakit Akibat Kerja 3 a. Penyakit akibat kerja tidak dilaporkan sesuai v a. Adanya bukti pelaporan penyakit akibat kerja, v a. Adanya bukti pelaporan penyakit akibat kerja, investigasi v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
prosedur yang benar. investigasi dan analisa penyebabnya. dan analisa penyebabnya.
HSE

b. Ada proses pembelajaran/lesson learn atas v

b. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan investigasi dari v terjadinya penyakit akibat kerja dan
penyakit akibat kerja yang terjadi. disosialisasikan agar tidak terjadi kecelakaan
berulang.

1.00 1.00 1.00 1.00

Page 14 of 15
TINGKAT PENILAIAN PENERAPAN SMK3L
PERIODE :
NO. URAIAN BOBOT KRITERIA PENILAIAN NILAI SCORE s
(b) KURANG SEDANG BAIK BAIK SEKALI (n) = (b x n) KETERANGAN
0≤n≤1 1<n≤2 2<n≤3 3<n≤4

5 Klinik Kesehatan 2 a. Hanya ada kotak obat dengan kondisi kurang v a. Ada rujukan/kerja sama dengan Puskesmas / RS v a. Ada rujukan/kerja sama dengan Puskesmas/RS terdekat v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
terawat tetapi obat-obatan terbatas. terdekat dengan dokter yang belum bersertifikat dengan dokter bersertifikat Hiperkes.
HSE

Hiperkes.
b. Kondisi klinik yang baik, ruang bersih, obat- v
b. Tidak ada rujukan/kerja sama dengan v b. Ada kotak obat dengan kondisi cukup terawat v b. Seluruh pekerja sudah diasuransikan ke BPJS Tenaga v obatan lengkap, ada perawat
Puskesmas/RS. tetapi obat-obatan terbatas. kerja

c. Tersedia ambulance v
c. Tersedia ruang klinik di lokasi proyek v d. Terselenggara pemeriksaan kesehatan dari v
BPJS.

d. Ada kotak obat dengan kondisi dan jumlah obat-obatan v

cukup, ada alat P3K dan ada petugas P3K.

1.00 1.00 1.00 1.00

6 Katering / Kantin / Warung Pekerja 2 a. Tidak ada pengendalian atas kegiatan kantin / v a. Pemenuhan terhadap "kriteria baik" kurang dari v a. Pengelola kantin / warung telah diberikan health induction v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
warung pekerja / katering 75%
HSE

b. Kantin dalam kondisi bersih dan terawat v b. Petugas kantin / catering bersertifikat dan/atau v
c. Dilakukan inspeksi ke ruang makan dan dapur, ada record v memiliki catatan medis yang bagus.
hasil inspeksi.

d. Air untuk mencuci harus bersih dan tersedia saluran v

drainase

e. Tersedia tempat sampah v

1.00 1.00 1.00 1.00

7 Penanganan Pencemaran Lingkungan 3 a. Pencemaran lingkungan yg terjadi tidak v a. Adanya bukti pelaporan pencemaran, v a. Adanya bukti pelaporan pencemaran, investigasi dan v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
dilaporkan sesuai prosedur yang benar. investigasi dan analisa penyebabnya. analisa penyebabnya.
HSE

b. Ada tindak lanjut atas hasil analisa dan investigasi dari v b. Ada proses pembelajaran/lesson learn atas v
pencearan lingkungan yang terjadi. kejadian pencemaran lingkungan dan
disosialisasikan agar tidak terjadi lagi.

1.00 1.00 1.00 1.00

8 Audit 2 a. - v a. Laporan hasil audit tidak segera ditindaklanjuti. v a. Laporan audit telah tersedia v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 8.00
b. Ada tindak lanjut atas temuan audit. v
ALL

b. Corrective action diselesaikan lebih dari 2 bulan v c. Ada verifikasi temuan audit v b. Hasil audit, dan tindak lanjutnya disosialisasikan v
setelah audit. semua unit terkait, dan menjadi perhatian dalam
d. Corrective action diselesaikan maksimal 2 bulan setelah v
aktivitas sebagai bentuk pencegahan terulangnya
audit. temuan atau peningkatan kinerja

c. Hasil temuan diselesaikan sesuai batas waktu dalam v

corrective action plan.

1.00 1.00 1.00 1.00

V. TINJAUAN MANAJEMEN DAN EVALUASI (MANAGEMENT REVIEW AND EVALUATION)

1 Tinjauan Manajemen 3 a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan tetapi v a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan dua v a. Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan mingguan. v a. Semua butir pada "kriteria baik" terpenuhi. v 4.00 12.00
jarang dan tidak rutin. mingguan.
ALL

b. Pembahasan tidak lengkap dari kebutuhan v b. Kehadiran tim manajemen proyek dan anggota v b. Dihadiri tim Manajemen Proyek dan anggota P2K3. v b. Berjalan rutin dan konsisten v
materi yang perlu dibahas. P2K3 tidak lengkap. c. Ada evaluasi atas pelaksanaan K3L. v
c. Salah satu agenda membahas K3 v d. Notulen rapat terdistribusi dan tertelusur v
1.00 1.00 1.00 1.00

3 Statistik Kecelakaan Kerja 18 a. Realisasi SR dan FR lebih dari 10% di atas v a. Realisasi SR dan FR 10% di atas rencana v a. Realisasi SR dan FR sesuai rencana v a. SR dan FR di bawah rencana v 4.00 72.00
rencana
HSE

b. Tidak ada fatality (korban meninggal atau v b. Tidak ada fatality (korban meninggal atau lumpuh tetap) v b. Tidak ada fatality (korban meninggal atau v
lumpuh tetap) lumpuh tetap)

c. Tidak ada korban luka berat v c. Tidak ada korban luka berat v

1.00 1.00 1.00 1.00

100 400.00

Page 15 of 15