SURAT PERNYATAAN KEASLIAN IDE

LOMBA DESAIN LOGO RSUD Dr. ABDUL RIVAI BERAU

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pencipta logo :

Nama

: Mulkin

Tempat / Tanggal Lahir

: Talisayan, 08 Nopember 1973

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Jendral Sudirman No. 627 RT. X Kel. Bugis Tg. Redeb

No. HP

: 081250744386

Email

: brau.moelkin@gmail.com

Saya Dengan Identitas yang tertulis diatas menyatakan bahwa karya saya yang dikutsertakan pada lomba desain
logo RSUD Dr. Abdul Rivai adalah karya asli, tidak menjiblak/ mencontek karya orang lain. Dan Karya tersebut tidak
sedang diikutsertakan dalam perlombaab sejenis.
Demikin Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari saya terbukti telah
melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta maupun pemenang.

Berau, 21 Nopember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Mulkin

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN IDE

LOMBA DESAIN LOGO RSUD Dr. ABDUL RIVAI BERAU

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pencipta logo :

Nama

: Dewi Sri Dahniar

Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Redeb, 30 Oktober 1975

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Jendral Sudirman No. 627 RT. X Kel. Bugis Tg. Redeb

No. HP

: 08125401523

Email

: moelkin_brau@yahoo.com

Saya Dengan Identitas yang tertulis diatas menyatakan bahwa karya saya yang dikutsertakan pada lomba
desain logo RSUD Dr. Abdul Rivai adalah karya asli, tidak menjiblak/ mencontek karya orang lain. Dan
Karya tersebut tidak sedang diikutsertakan dalam perlombaab sejenis.
Demikin Surat Pernyataan Ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari saya terbukti
telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta maupun
pemenang.

Berau, 21 Nopember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Dewi Sri Dahniar )