eurenai U.p : Adm Rawat Inap / ©] sinarmas FORMULIR PELAPORAN RAWAT INAP Bersama ini diinformasikan bahwa # Teanggng /Pasien dengan data ebagbenikut Nama Pasion ‘Tanggal masuk ‘Nama Perusahaan / Reg ‘Nama rumah sakit Sati Asih Serang Nama dokter yang merawat 1. Anamnesa dan Keluhan utama pasien : 2, PA WAJIB DILAKUKAN, mohon informasinya kapan hasil PA keluar (tgl/bin/thn) 3. Karakteristik Tumor z * Ukuran / diameter =... * Lokasi * Jumlah i * Tanda — tanda lain (infeksi, warna, dil): 4, Diagnosa lengkap Diferensial diagnosa ie 5. Menurut analisa TS, apakah penyebab diagnosa di atas ? (beri tanda pada kotak) O Trauma G Kelainan kongenital (Bawaan sejak Iahir) Buken kelainan kongenital, alasannya 2 Komplikasi akibat kelainan kongenital (misal infeksi pada fistula pre auricullar, dll, alasannya 1 Penyebab lainnya yaitu 6. Diagnosa diatas diderita sejak (tgl / bin / thn) : 7. Nama operasi yang akan dilakukan : 8. Operasi akan dilakukan dengan menggunakan bius: (beri tanda as as keotak) Q Bins fokal, alasannya Q Bis umum, alasannya Bius regional, alasannya 9, Berdasarkan diagnosa medis diatas, apakah pasion dapat menjalaniravatjolan? (her tanda di kota) Dapat rawat jalan, alasannya fi C1 Tidak dapat rawat jalan, alasannya .. 10, Nama terapi yang diberikan dimana terapi tersebut tidak dapat diberikan bila pasien rawat jalan : 11, Indikasi terapi : (beri tanda pada kotak) Atas permintaan sendiri tanpa indikasi medis, O Menggangu fungsi fisik, alasannyza =... QO Mengganggu estetika (kosmetika), alasannya : Lainnya, yaitu : aan lama perawatan Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan profesi kedokteran. Tel bin/thn: | Fax No : (021) 39837531 - 32 4 ‘Email : surat_jaminan@sinarmas.co.id |Felepon : (021) 23567888 / 50507888 extension 4