Contoh

SURAT PERNYATAN 5 BUTIR

Surat Pernyataan

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan dan jurusan :
Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini, saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih atau kasus narkoba.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Sleman,

Yang Membuat Pernyataan

Ttd ( bermeterai 6000)

Nama Lengkap