Pharmacy Intravena

Admixture Service
(PIVAS)

YURI PERTAMASARI
Kepala Instalasi Farmasi
RS KANKER “DHARMAIS”
TAHUN 2021
 • Nama : Dra. Yuri Pertamasari, Apt, MARS
• No. Hp : +628176388168
• E Mail : yuripertamasari@yahoo.com
• Riwayat Pendidikan :
❖Apoteker : Fakultas Farmasi UI
❖ MARS : Fakultas Kesehatan Masyarakat UI
Curriculum • Riwayat Pekerjaan :

Vitae ❖Kepala Instalasi CSSD RS kanker “Dharmais” 2006 -

2014
❖Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Kanker “Dharmais” 2014 – 2018
❖Kepala Insatalasi Farmasi RS Kanker “Dharmais”
2018 – sekarang
• Organisasi :
❖Pengurus Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit
IAI PD DKI
❖Pengurus PERSI PUSAT
• Menjelaskan tentang sediaan parenteral
• Menjelaskan tentang Pharmacy
Intravena Admixture Service (PIVAS)
• Menjelaskan ruang lingkup PIVAS
• Menjelaskan keuntungan dan kerugian
PIVAS Objective
• Menjelaskan alur PIVAS
• Menjelaskan komponen penting dalam
menjalankan PIVAS
• Tanggung jawab Apoteker dalam PIVAS
 Sediaan Parenteral
• Macam-macam rute pemberian parenteral :
• Intra vena, intra muscular, intra arterial, intra epidural, intra ocular,
intra peritonial, intra cutan ( sub cutan )
• Tujuan pemberian sediaan parenteral :
• Memasukkan obat atau menggantikan cairan
• Meningkatkan bioavailabilitas
• Mencapai konsentrasi terapeutik obat dengan segera dalam darah
• Obat yang absorpsinya buruk di saluran cerna
• Pasien yang tidak boleh/tidak bisa diberikan PO
• Pasien tidak sadar
• Pasien tidak kooperatif
• Koreksi cepat cairan dan elektrolit
• Mengurangi iritasi obat
• Terapi kontinyu
Macam – macam sediaan parenteral

• Sediaan Parenteral Besar :

• Infus obat, Nutrisi parenteral →
biasanya diberikan dalam volume > 10
ml, waktu pemberian 30 menit –
beberapa jam
• Sediaan parenteral kecil :
• Injeksi obat-obatan → biasanya
diberikan dalam bentuk iv bolus, im, sc,
volume pemberian 1 – 10 ml, waktu
pemberian beberapa menit.
 Jalur Pemberian Intra Vena

• Lebih rumit pemasangannya

• Harga nya mahal
Vena Sentral • Perawatan sulit → risiko infeksi
• Dapat untuk konsentrasi pekat
• Hanya 1 x pemasangan

• Lebih mudah pemasangannya

• Harga nya murah
Vena Perifer • Hanya untuk konsentrasi rendah
• Beberapa kali pemasangan
• Risiko phlebitis dan ekstravasasi
 • Berupa larutan atau suspensi
• Bebas dari gelembung udara dan
partikulat
• Mempunyai sifat kimia yang tidak
merusak pembuluh darah dan tidak
Karakteristik merusak sifat kimia sel darah
sediaan
Intra Vena • Harus iso-osmotik dan isotonik
Iso-osmotik : mempunyai konsentrasi
(jumlah partikel yang sama dalam
larutan per satuan volume), Satuan:
milliosmol (mOsm), jumlah partikulat
per satuan volume cairan
Osmolalitas serum darah= 285
mOsm/L
Larutan isotonik: larutan dimana sel tubuh dapat terendam tanpa
ada perpindahan cairan melalui membran semipermeabel.
Mempunyai tekanan osmotik yang sama
Contoh: NaCl 0.9%
• Larutan hipertonik : larutan yang mempunyai jumlah
partikel lebih banyak dibandingkan sel darah.
contoh: Dextrose 50% , NaCl 3%

• Larutan hipotonik : larutan yang mempunyai jumlah

partikel lebih sedikit dibandingkan sel darah.
contoh: NaCl 0,45%
 Risiko Pemberian Sediaan IV

Phlebitis
Allergy

Air Emboli
Incompatibilitas

Pyrogen Infeksi
• Obat kompatibel dengan cairan
infus / pelarut pembawa
• Obat kompatibel dengan wadah Persyaratan
sediaan
• Antar obat kompatibel Intra Vena
• Obat stabil selama infus
diberikan
 Masalah dalam Pemberian IV

INCOMPATIBILITAS

• Incompatibilitas : obat-obat, obat dengan larutan

pembawa, obat-container. Akibatnya terjadi :
presipitasi, obat menjadi inaktif (penurunan
potensial) → perlu pemahaman tentang kelarutan
dan inkompatibilitas. Beberapa reaksi
inkompatibilitas dapat dilihat secara visual.
• Obat-obat yang mengalami inkompatibilitas tidak
boleh diberikan bersamaan
Compatibility Issues

incompatibilities Physical Precipitation

Chemical Inactivation

Therapeutic Interaction

Increase toxicity /
decrase activity
• Fenitoin dilarutkan di dalam Ringer Lactat Kristal

Do not reconstitute or mix ceftriaxone with a

calcium containing product : Ringer’s Lactat
or parenteral nutrition containing calcium →
Particulate formation
 Waspada inkompatibilitas

Periksa jenis pelarut/larutan yang kompatibel dengan

obat yang akan dilarutkan atau dicampur.

• Obat bersifat asam stabil dalam Dextrose pH 4,5 – 5,5

• Obat bersifat basa stabil dalam NaCl pH 6,8 – 8,1
 STABILITAS

• Stabil secara fisikokimia

• Stabil secara mikrobiologik → steril

• Sediaan utuh (kemasan belum dibuka)

: mengacu pada info dari pabrik
• Sediaan setelah
direkonstitusi/diencerkan: meskipun
stabil secara fisikokimia, tetapi
dikuatirkan terkontaminasi mikroba) →
cek referensi
• Contoh: Bortezomib (Velcade®),
penyimpanan di suhu kamar
Fluorouracyl
INFO PABRIK
REFERENSI
 Errors & IV Medicines

The preparation and administration of intravenous medicines have

many stages, which represent multiple opportunities for error.
Errors include : Selection errors : wrong drug, diluent, container
Reconstitution errors : dosage concentration

Qual saf health care , 2010 Aug: 19(4) : 341-5

•Human Albumin tidak boleh
dilarutkan dengan water for
injection → akan menyebabkan
osmolaritas dari larutan albumin
berkurang dan menyebabkan
hemolysis.
Wrong
•2 dari 10 pasien yang Dilution
mendapatkan human albumin
mengalami hemolysis setelah
diberikan albumin yang dilarutkan
dengan water for injection.
 Material Container

POF PE
Glass
(Polyolefin) (Polyethylene)

PP PVC (Polyvinyl
(Polypropylene) Chloride)
 Pelayanan Intravena admixture

DEFINISI

Pencampuran obat suntik yang steril kedalam larutan

intravena steril untuk menghasilkan sediaan yang siap
digunakan kepada pasien dan tetap terjaga sterilitasnya.

Penyiapan obat suntik dalam volume lebih besar atau sama

dengan 50 ml ke dalam bag/botol infus. (JCAHO)
Ruang Lingkup Pelayanan IV admixture

Chemotherapy Drug
Reconstitution

Non
Chemotherapy
drug
Radiopharmaceutical
reconstitution
(TPN, iv
admixture)
 Keuntungan PIVAS

Errors Dengan melakukan sentralisasi IV

Admixture dapat menurunkan errors
yang terjadi pada pemberian obat IV →
kesalahan menghitung dosis,
menghitung konsentrasi, menentukan
pelarut, menentukan rute pemberian,
memilih kemasan akhir yang sesuai,
menentukan BUD.

Taxis,K.,Barber,W.,2003, terdapat 249 kesalahan perawat dalam penyiapan obat iv

dari 430 sediaan iv baik dalam hal preparasi maupun pemberian kepada pasien
 Keuntungan PIVAS

Individualized
Dengan menerapkan PIVAS
dimungkinkan pemberian obat atau
sediaan IV diberikan secara
individualized → sediaan obat
sitostatika, nutrisi parenteral, larutan
elektrolit
 Keuntungan PIVAS

Mutu
Mutu hasil sediaan terjamin → stabilitas
sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan, sterilitas terjamin tidak ada
kontaminasi mikroba karena
menggunakan teknik aseptis , ada
sistem monitoring kualitas sediaan
 Keuntungan PIVAS

Efisiensi

Dengan melakukan sentralisasi

dapat dicapai efisiensi biaya obat
dan efisiensi waktu kerja perawat

Lim.S., 1998, Princess Margareth Hospital, Menghitung penghematan biaya obat

sebesar $ 250.000/tahun dan penghematan waktu perawat sebesar 330 jam/bulan.
 Kerugian PIVAS

Tidak dapat untuk obat-obatan dengan stabilitas

pendek

Tidak dapat untuk obat-obatan yang dibutuhkan

cepat (obat emergency, symptomatic)

Frekwensi penggantian terapi yang cepat → risiko

obat terbuang
Bagaimana Memulai PIVAS ?

Sarana
Kegiatan
aseptik

Admixture Komponen Personal

system PIVAS

Kebijakan
dan
Prosedur
 ALUR PELAYANAN IV-ADMIXTURE
RUANG PRODUKSI INSTALASI FARMASI

R. ANTARA
R. CUCI R. R. LOBBY
TANGAN JANITOR PRODUKSI

IV-
ADMIXTURE
HANDLING
R.
CYTOTOXIC
ADMINISTRASI
R. ANTARA

R. GOWNING
R. PERSIAPAN IV-

R.
ADMIXTURE

TRANSFER
MATERIAL
R.
PERSONIL

R.
R. GOWNING R.
GANTI KORIDOR ANTARA

Keterangan :

: Alur Barang dan verifikasi

Amprahan Obat IV Penerimaan permintaan IV- Verifikasi Hasil Pengantaran
: Alur Petugas permintaan dan Admixture Rekonstitusi Obat IV Hasil Rekonstitusi
: Obat IV Belum di Obat IV Pembuatan ke Ruang Rawat
Rekonstitusi Label
: Hasil Rekonstitusi

obat IV
 Kemampuan Personal
Membentuk kemampuan good aseptic
technique (perhitungan yang akurat,
tehnik peracikan, tehnik aseptis)

Membentuk kemampuan dalam

bekerja di Laminar airflow cabinet

Membentuk kemampuan memelihara

ruangan dan instrumen steril
Guideline & Standard

USP 800 (For

USP 797 (Steril
Hazardous
Compounding)
Product)

ISOPP ASHP
 STANDARD OPERATIONAL
PROCEDURE (SOP)
• Semua tahapan kegiatan harus disusun dalam standar
prosedur
• SOP meliputi :
• Fasilitas fisik yang dibutuhkan untuk melindungi operator
dan produk
• Perlengkapan pelindung yang melindungi operator dan
produk
• Personal yang mengerjakan
• Prosedur rekonstitusi obat dan teknik khusus yang
diperlukan.
• Prosedur pembuatan label, pengemasan, dan transportasi
 Daerah Penyiapan Steril

Apakah yang disebut clean room?

• Area dengan desain yang terkontrol jumlah partikel dan
kontaminan mikrobiologi dan digunakan untuk mencegah
kontaminasi dan paparan pada setiap kegiatan preparasi yang
dilakukan diruangan tersebut. (PIC/S GPP Chapter 3)
Mengapa membutuhkan clean room?
• Mencegah produk terpapar partikel dan kontaminasi mikrobiologi
• Mendapatkan keamaan lingkungan kerja
• Untuk mencegah cross-contamination
• Untuk mempertahankan sterilitas produk
PRINSIP DESAIN CLEAN ROOM
USP 797
 • DEKONTAMINASI - DESINFEKSI
• Harus bebas mikroba, pyrogen,
dan partikel2x kontaminan ( <
10.000 partikel / m3 )
Daerah • Harus dibersihkan setiap hari
Penyiapan dengan tingkat kebersihan lebih
dari bagian farmasi yang lain
Steril
• Lantai didesinfeksi secara periodik
• Bebas dari lalu lintas orang yang
ramai
 Melakukan pencampuran obat IV

• Dikerjakan di dalam laminar air flow cabinet/hood

• Petugas harus mendapatkan pelatihan khusus
• Menggunakan pakaian khusus
• Ada SPO pemeliharaan alat, membersihkan,
disinfeksi di daerah aseptic dispensing
 Laminair Air Flow Cabinet

• Preparasi didalam LAF class 100 ( < 100 partikel /

m3 berukuran 0.5 atau > )
• 2 macam LAF : Horizontal dan Vertical
• Dilengkapi dengan High Efficiency Particulate Air
( HEPA ) filter yang dapat menyerap 99.97 %
partikel dengan ukuran 0.3 atau >
 Laminair Air Flow Cabinet

• Positive Pressure
• Protect the product
• 2 types:
a) Horizontal LAFC
b) Vertical LAFC
• Used for:
• TPN compounding
• IV Admixture (not involving antibiotics)
• Eye Preparations (not involving antibiotics)
• Cytotoxic Drugs Safety Cabinet (CDSC) , negative pressure,
for Cytotoxic Drugs
 Laminair Air Flow Cabinet

• Prinsip penggunaan LAF :

• aliran udara dari HEPA ke daerah penyiapan obat
tidak boleh ada hambatan.
• Daerah antara HEPA dan Object sterile disebut critical
area
• Hindari terlalu banyak materail didaerah critical area,
karena akan menimbulkan partikel yang
mengkontaminasi.
 Prinsip bekerja pada LAF

• LAF harus jauh dari lalu lintas orang, pintu, jendela

• Jika LAF dimatikan dan akan digunakan kembali, biarkan
sekitar 30 menit untuk memberikan waktu udara non steril
keluar dari LAF
• Sebelum digunakan permukaan LAF harus dibersihkan
dengan isopropil alkohol 70%
• Hindarkan setiap benda atau partikel yang keluar mendekati
HEPA. Jika membuka ampul jangan arahkan ke HEPA.
• Hanya benda yang akan digunakan untuk preparasi yang
boleh diletakkan di LAF ( jangan meletakkan kertas, pena,
buku, dll )
• Semua kegiatan aseptik sedikitnya 6 inch dari sisi depan
LAF agar tidak terlalu dekat dengan operator
 …lanjutan
• Hindari gerakan tangan yang tidak perlu di dalam
LAF hood untuk mengurangi aliran udara turbulens
• Limbah yang berlebihan harus dibuang keluar LAF
hood
• Jangan mengeluarkan tangan dari LAF hood selama
pengerjaan. Jika tidak dapat dihindari, seka sarung
tangan dengan alkohol 70% sebelum dimasukkan
kembali ke LAF hood
• Tidak boleh ada yang diperkenankan keluar masuk
ruang aseptic dispensing selama dilakukan
pengerjaan.
 …lanjutan

• Semua produk dan alat harus dalam keadaan

steril
• Gunakan teknik ‘no-touch’, yaitu tidak
menyentuh bagian/area yang dapat
terkontaminasi bakteri (critical), contoh: jarum,
ujung syringe, tutup vial.
• Kontaminasi mikrobiologis di daerah kritis harus
dimonitor
CRITICAL PARAMETER

• Particle count
• Microbial load
• Differential pressure
• Airflow pattern
• Air change rate
• Temperature
• Relative humidity
 Pasca pengerjaan

• Periksa semua produk jadi

• Yang pertama dikeluarkan dari LAF hood adalah
produk jadi, kemudian baru limbah.
• Seka daerah kerja dan dinding LAF hood
(setengah ke bawah) dengan kassa beralkohol
• Sarung tangan dapat dilepaskan, tetapi pakaian
lainnya dibuka di luar ruang aseptic dispensing
 Evaluasi Produk

• Integritas wadah
• Organoleptis : warna, bau, volume, endapan, kekeruhan
 Penandaan (labeling) harus jelas :
- identitas pasien (nama lengkap, NRM)
- nama obat
- konsentrasi (kadar)
- nama cairan/pelarut
- tanggal dibuat
- stabilitas larutan setelah dibuka/rekonstitusi
- initial petugas yang membuat
 Penyimpanan sediaan steril

• Sediaan dalam ampul dan spuit hanya untuk single

dose, tidak boleh disimpan jika sudah
dibuka/digunakan
• Sediaan dalam vial, dapat multidose, perhatikan
stabilitas larutan (temperatur, batas kadaluarsa)
• Obat berbahaya (co: sitostatika) harus dipisahkan dari
obat lain.
Expiration Date VS Beyond Use Date
Expiration Date:
Batas waktu yang diberikan produsen obat dalam menjamin produk dalam
kemasan asli yang belum dibuka memenuhi persyaratan mutu pada
penyimpanan sesuai yang ditetapkan.
Contoh: Exp Date: Juni 2021
Artinya obat tersebut dijamin oleh produsen memenuhi persyaratan mutu
pada penyimpanan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan produsen
sampai tanggal 30 Juni 2021
Ditetapkan oleh produsen, setelah dilakukan uji stabilitas yang valid

Beyond Use Date (BUD):

Batas waktu yang ditetapkan pada suatu produk yang sudah dibuka segel
aslinya atau dipindahkan dari kemasan aslinya untuk dilakukan repacking
atau rekonsitusi atau pencampuran. Dan disimpan pada kondisi yang
sudah ditetapkan.
Contoh: BUD: 23 Maret 2018
Artinya sediaan obat tersebut yang sudah dibuka segel aslinya dan sudah
dilakukan repacking/rekonstitusi/pencampuran masih dapat digunakan
sampai tanggal 23 Maret 2018
BUD mempertimbangkan stabiltas kima dan sterilitasnya.
BUD tidak boleh lebih panjang dari expired date
 TANGGUNG JAWAB APOTEKER DALAM PIVAS
• Memastikan area bersih (clean room dan LAF)
CONTAMINATION • Tehnik aseptis
• Mencegah dan mengatasi inkompatibilitas yang terjadi, yi : fisika,
COMPATIBILITY kimia dan terapetik

• Memastikan stabilitas produk sesuai

STABILITY • Memberikan informasi yang jelas tentang stabilitas produk

• Menghasilkan Efisiensi
COST

• Mengurangi medication error

ERROR

• Memastikan kebijakan inspeksi sediaan dilaksanakan dengan baik

QUALITY (QC) dan merupakan bagian program pelayanan farmasi

• Memastikan dosis, pelarut, volume pelarut, dan kecepatan

PROCESS pemberian benar
• Memastikan benar label

TOTAL
• Melakukan review dari seluruh terapi pasien
PHARMACEUTICAL CARE
 Essential of Aseptic
Dispensing
Standard Procedure
 TERIMA KASIH

Acknowledgment to Dr. Dra. Rizka Andalusia, Apt.,

Mpharm & Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm