Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan : Saladin : Desa Seleman : 35 tahun : Islam : Tani
Disebut pihak I Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan : H.M Nasir Agun .Mba : Desa seleman : 58 tahun : islam : Wiraswasta
Disebut pihak keII Memang benar pihak pertamaTelah melepaskan hak atas tanah hasil dari penggarapan perkebunan karet seluas 2 hektare kepada pihak ke II dengan ganti rugi sebesar Rp 8.000.0000 ( delapan juta rupiah) Adapun lokasi tanah Sebelah timur berbatasan dengan Sebelah barat berbatasan dengan Sebelah selatan berbatasan dengan Sebelah utara berbatasan dengan : : : :
Demikian Surat Keterangan pelepasan hak ini dibuat dengan sebenarnya atas dasar senang sama senang terang di hadapan saksi.
Seleman, Februari 2011 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Yang melepaskan hak
Saladin