KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA LUBUKLINGGAU

PPS KELURAHAN BANDUNG UJUNG

Kecamatan Lubuklinggau Barat I
KOTA LUBUKLINGGAU 31612

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI DUKUNGAN PERSEORANGAN
(INDEPENDENT) TAHAP KEDUA, PASANGAN CALON
H. TOYEB RAKEMBANG DAN SOFYAN, SH
Nomor : 005/PPS/KBU/II/2018

Pada hari ini …………………. Tanggal ……… bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan
Belas, bertempat di PKK Kecamatan Lubuklinggau Barat I Kota Lubuklinggau, telah
diserahkan data faktual yang sudah di verifikasi oleh PPS, dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Ditemukan Jumlah

1 Data Awal - 47 orang
2 Hasil Verifikasi : - -
1. Tidak Ditemukan 2 orang -
3 Jumlah (TMS) - 2 orang
4 Data Akhir (MS) - 45 orang

Daftar nama-nama terlampir

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, Februari 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Lubuklinggau Barat I,

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
 PENDUKUNG JALUR PERSEORANGAN YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT
PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WAIKOTA LUBUKLINGGAU TAHUN 2018
PASANGAN H. TOYEB RAKEMBANG, S.AG DAN SOFYAN, SH

Kelurahan : Bandung Ujung Kota : Lubuklinggau

Kecamatan : Lubuklinggau Barat I Provinsi : Sumatera Selatan

No. Di Belum / Sudah

Jenis RT/ Tanggal
No. Data Nama NIK Alamat Tempat Lahir / Pernah Keterangan
Kelamin RW Lahir
Induk Kawin (B/S/P)
Tidak
1 09 Delvi Qardhawi 1673021012930004 L Jl. Merak 02 Lubuklinggau 10-12-1993 B
Ditemukan

Tidak
2 02 A. Yani 1673020401900002 L Jl. Garuda 06 Lubuklinggau 04-01-1990 S
Ditemukan

Lubuklinggau, Februari 2018

PPS Kelurahan Bandung Ujung

1. HANAFI, S.Pd ( Ketua ) ( ……………. )

2. MARGA SAPUTRA ( Anggota ) ( ……………. )

3. RELYZON ( Anggota ) ( ……………. )