SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama
Tempat Tgl Lahir/Umur
Pekerjaan
Alamat

: SUTARMAN
:
52 Tahun
:
: Jl. Bantar Sari Rt.01 Rw.08 Desa Cilacap. Kota Cilacap

Dengan ini menyatakan telah memberikan hadiah berupa sebidang tanah hak milik no.231
C.No.1371 Persil 43 d.II luas 104 M2 kepada :
Nama
: DEWI GISCA
Tempat Tgl Lahir/Umur
: Bandung, 02 Juni 1986
29 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Alamat
: Kp. Gintung Rt.004/007 Desa Cibenda Kec. Cipongkor
Kabupaten Bandung Barat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
sehat rohani serta tidak ada paksaan atau tekanan dari pihak lainnya serta di saksikan dan ikut di
tandatangani oleh ahli waris saya, agar dikemudian hari tidak ada gugatan atas pemberian hadiah
tanah tersebut.
Cilacap, 17 Mei 2015
Yang membuat pernyataan,
(Pemberi Hadiah)

Penerima Hadiah

Matrai
6.000

DEWI GISCA

SUTARMAN
Saksi/Ahli Waris
Pemberi Hadiah

1. .

2. .

3. .

4. .