Keterangan Kronologi Kecelakaan

_______________________________

Pada tanggal 25 Agustus 2014, Pekerja Kami Yang Bernama Imram

Status (Tukang) di PT. TIRTA RESTU AYUNDA Proyek
Pembangunan Kampus Baru ATKP Makassar Tahap II . Seperti hari
hari biasa Sdr. Imram Masuk Bekerja Pukul 07.51 WITA, Selasai
bekerja pukul 22.02 WITA dan Pulang Menuju Rumahnya Dari
tempat Bekerja, Mengendarai Sepeda Motor (Satria F / DD 5254
VQ /Hitam).
Korban mengendarai Sepeda Motornya Sendirian, Dengan Melewati
Jl.Salodong Menuju Maros Bersama Rombongan Teman temannya
Yang Berstatus Pekerja juga, Yang searah menuju rumah . Ketika di
perjalanan maros ke rumahnya (Desa Marannu / Jl. Maranna) Korban
berpisah dengan rombongan temannya untuk mengisi Bahan Bakar
sepeda Motornya. Sekitar Pukul 23.15 WITA, Kurang Lebih Sekitar
50 meter sebelum gang masuk kampung rumahnya, kendaraan korban
tertabrak dari belakang , korban Dibawa Ke Rumah Sakit Wahidin
dan Korban meninggal di Rumah Sakit Wahidin Maros.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat berdasarkan informasi
teman korban dan keluarga korban.

Makassar, 26 Agustus 2014

Nurochim
Site Manager

BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor : - / II /BAK /.... / 20..
Pada hari ini .... Tanggal ... bulan .... Tahun ....
sekitar pukul .... Wib
saya : ............................................................ ............................................................
Jabatan
......
setelah
menerima
.............................................................................
Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :

laporan

tentang

Saya telah menerima laporan dari seorang ................................................................................

Pekerjaan : ..............
yang melaporkan bahwa telah terjadinya : .................................................................................
Saya dengan dibantu oleh :--------------------------------telah menangani kasus tersebut dengan
meminta keterangan / memeriksa korban / pelapor , keterangan yang diperoleh sbb :
a. Korban

: Nama
Umur
Alamat

: ........................................
:: .................................

b. Pelaku

: Nama
Umur
Alamat

: .............
: .....................
: ....................

c. Saksi

: Nama
Umur
Alamat

: ..........
: .................
: -----------------------------------------------

d. Kerugian

: .............................................

e. Barang Bukti

: ............................................

f. Kronologis Kejadian

......................................................................................................................................................
.............
......................................................................................................................................................
.............
......................................................................................................................................................
.............
g. Tindakan yang diambil
:
.....................................................................................................................................................
..............
......................................................................................................................................................
.............
......................................................................................................................................................
.............
Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat
dipertanggung jawabkan atas kebenarannya , kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari
dan tanggal serta tempat seperti tersebut diatas .
Mengetahui

Pembuat Berita Acara

FOTO TKP / BARANG BUKTI

.............. ................

BERITA ACARA KECELAKAAN/KERUSAKAN

* Jenis Kendaraan : Isuzu D-Max Double Cabin 2007
No. Polisi : KT 12 13 SA
* Kronolgis Kejadian :
1. Bagian body Kiri dan kanan mobil lecet.
2. Bumper Depan rusak terbentur batu di Sangatta
3. Bumper Belakang dan Les Body Kanan tersangkut dinding dan trotoar di Kantor
Pertamina
4. Kaca Depan Pecah karena di lempar batu oleh massa yang anarkis waktu ada
demonstrasi di kantor Pertamina
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
dan diperiksa sebagamana adanya.
Sangatta, 6 September 2007
Dibuat oleh,
Nama lengkap

Keterangan Kronologi Kecelakaan

_______________________________

Pada tanggal 22 November 2014, Pekerja Kami Yang Bernama

Tukiman Status (Tukang) di PT. TIRTA RESTU AYUNDA Proyek
Pembangunan Kampus Baru ATKP Makassar Tahap II . Seperti hari
hari biasa Sdr. Tukiman Masuk Bekerja Pukul 08.00 WITA, korban
yang sedang memotong triplek dengan menggunakan mesin circle
tidak sengaja mendorong triplek dengan tangannya sehingga tidak
sengaja jari tangan kanannya yang mendorong triplek ikut terpotong
yang mengakibatkan 3 jari tangan kanannya terpotong circle.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat berdasarkan informasi
Korban.

Makassar, 22 November 2014

Nurochim
Site Manager