Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Firmina Tri Rahayu J. Dokter Pemerintah pada Puskesmas Gondanglegi, menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada tanggal............... atas diri:
Nama : ALBIN FRANS WIJAYA
Umur : 27 TAHUN Alamat : JL. MANGGA GG.1 RT 001/RW.11 KOTA BATU Pekerjaan :...............................
Dan berdapat bahwa Tuan/Nyonya saudara tersebut memenuhi syarat
Untuk MELAMAR PEKERJAAN ........................................................................................................
Tinggi Badan : 170 Cm.
Berat Badan : 62 Kg. Tensi : 120/80 mmHg. Buta Warna : Tidak Cacat Badan : Tidak