INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

WAWANCARA KE PUSKESMAS
Pelayanan Kesehatan dan Sosial
1) Jenis kasus penyakit yang ada di masyarakat?
2) Kasus tertinggi yang ada di masyarakat?
3) Jenois pelayanan kesehatan yang ada di komunitas
- Jumlah puskesmas, pustu, polindes, posyandu, pos obat desa, posbindu, pontren?
- Assesibility (keterjangkauan): jarak .
Ditempuh dengan : a. Jalan kaki
b. Sepeda
c. Kendaraan umum
d. Kendaraan pribadi
- Jenis pelayanan yang ada di puskesmas ?
- Petugas kesehatan yang ada di puskesmas ?
a) Dokter : orang
b) Dokter gigi : orang
c) SKM : orang
d) Perawat : orang
e) Perawat gigi : orang
f) Bidan : orang
g) Petugas gizi : orang
h) Kesling : orang
i) Farmasi : orang
j) Analis Kesehatan : orang
k) PLKB : orang
- Jumlah kader ?
- Rumah Sakit yang ada di komunitas (tipe dan fasilitas pelayanan : askes, askeskin,
umum) ?
- Rumah sakit rujukan ?
- Balai pengobatan yang ada di komunitas (jumlah dan jenis) ?
- Praktek dokter dan bidan mandiri ?
- Jumlah apotek di komunitas ?
- Pengobatan alternative dan tradisional yang ada di komunitas?
- Pemanfaatan toga ?
- Jumlah dukun terlatih dan tidak terlatih ?

WAWANCARA KE BALAI DESA/RW/RT

A. SEJARAH
1. Tahun berapa desa ini didirikan?

2. Siapakah pendiri desa ini?

3. Kenapa desa ini dinamakan desa..? Apa makna nama tersebut dan bagaimana
sejarahnya?

4. Desa ini dibagi berapa wilayah?

5. Apakah terdapat tempat-tempat yang dianggap keramat oleh masyarakat? Bila ada, dimana
letaknya dan apa alasannya?

6. Apakah masih ada masyarakat yang menganut faham animisme dan dinamisme?
A. Ya. B. Tidak.
7. Apakah masyarakat menganut agama yang:
A.homogen B. Heterogen.
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

8. Apakah tersedia sarana ibadah di lingkungan masyarakat? Ya. Tidak.

Jika ya:
Masjid..........buah,
surau/langgar........buah,
gereja.........buah,
sarana ibadah lain.........buah.
9. Bagaimana pengaruh agama terhadap perilaku masyarakat di desa ini?
A. Kuat Biasa saja

B. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Kota :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Ketua Desa :
Wakil Ketua Desa :
Jumlah RW / RT :
Jumlah KK / RT :
Jumlah Penduduk :
a. Program Kerja Desa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
( Rincian dilampirkan )
b. Sumber Dana :
1.
2.
3.
c. Hambatan Program Kerja Desa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
d. Pertemuan Rutin Desa / Rapat Desa :
Topik Jadwal Sasaran Kehadiran Hambatan Keteranga
Pembicara Pertemuan Partisipan n
an

e. Norma Masyarakat :
Tertulis Tidak tertulis

f. Tokoh yang Berpengaruh di Masyarakat

Tokoh Masyarakat
1.
2.
3.
4.
Tokoh Agama
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

1.
2.
3.
4.
g. Tahapan Pengambilan Keputusan

Tempat Partisipan Bentuk Pengambilan Keputusan

h. Sistem Pemilihan Perangkat Desa

Kepala Desa :

Ketua RT :

Ketua RT :
i. Kunjungan Desa :
Bentuk Supervisi Frekuensi Pelaksana/Partisipan

j. Jenis Kegiatan Masyarakat

1. Kegiatan Keagamaan

No Kegiatan Jumlah Anggota Jadwal Kegiatan

2. Kegiatan Politik
No Kegiatan Jumlah Anggota Jadwal Kegiatan

k. Bentuk Organisasi
1. Partai Politik
a. e.
b. f.
c. g.
d. h.
2. Organisasi Masyarakat
a. e.
b. f.
c. g.
d. h.
3. Lembaga Swadaya Masyarakat
a. e.
b. f.
c. g.

4. Organisasi Pemuda
a. Bentuk :
Kegiatan :
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

Jumlah Anggota :
Tempat :
Program Kerja :
Sumber Dana :
b. Bentuk :
Kegiatan :
Jumlah Anggota :
Tempat :
Program Kerja :
Sumber Dana :
c. Bentuk :
Kegiatan :
Jumlah Anggota :
Tempat :
Program Kerja :
Sumber Dana :
B. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan yang ada.
Formal
SD .
SMP .
SMU .
MADRASAH ..
Non Formal .
2. Sarana perpustakaan
a. Perpustakaan pribadi ..
b. Perpustakaan sekolah .
c. Perpustakaan keliling .
d. Perpustakaan daerah/umum .

3. Tingkat pendidikan masyarakat

a. SD .%
b. SMP ..%
c. SMU .%
d. Madrasah %
e. D3 .%
f. S1 .%
g. S2 .%
h. Tidak sekolah %
4. Kejadian drop out sekolah
a. SD
b. SMP
c. SMU
d. MADRASAH
5. Aktivitas Ekstrakulikuler
a. SD ada tidak
Keterangan .
b. SMP ada tidak
Keterangan .
c. SMU ada tidak
Keterangan .
d. Madrasah ada tidak
Keterangan .
6. Apakah sekolah memiliki pelayanan kesehatan.
a. SD ada tidak
Apa saja kegiatannya ?
Sudah berapa lama ?
Berapa banyak anggotanya ?
Jadwal kegiatannya ?
b. SMP ada tidak
Apa saja kegiatannya ?
Sudah berapa lama ?
Berapa banyak anggotanya ?
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

Jadwal kegiatannya ?
c. SMU ada tidak
Apa saja kegiatannya ?
Sudah berapa lama ?
Berapa banyak anggotanya ?
Jadwal kegiatannya ?
d. Dan lain-lain .
C. SOSIAL EKONOMI
1) Apakah terdapat:
a. Perusahaan (besar/kecil/menengah)?
Jenis Perusahaan
Jumlah Perusahaan
b. Home industri
Jenis Perusahaan
Jumlah Perusahaan
2) Apa saja jenis pekerjaan penduduk
a. Petani %
b. Wiraswasta .%
c. PNS .%
d. Karyawan swasta/ buruh %
e. Lain-lain .%
3) Berapa UMR di Desa Gudang, Tanjung Sari?
4) Berapa persentase jumlah pengangguran penduduk?
D. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1. Apa saja jenis kendaraan umum yang tersedia?
2. Fasilitas perlindungan untuk masyarakat;
Adakah petugas keamanan yang ada di masayarakat;
polisi/hansip
Bagaimana jarak tempuh fasilitas keamanan tersebut dari
rumah penduduk?
3. Apakah ada fasilitas pemadam kebakaran yang mudah terjangkau di
tingkat RT/RW/Desa?
4. Bagaimana prosedur penanganan dan pencegahan kebakaran di Desa?
5. Kualitas udara; apakah ada alat monitor kualitas udara?

WAWANCARA KE POLSEK/POLRES
TINDAKAN KRIMINALITAS
1. Apa saja jenis kriminalitas yang terjadi dalam setahun?
2. Bagaimana angka kejadian kriminalitas tersebut?
WAWANCARA KE SEKOLAH
PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat sarana pendidikan di wilayah anda? Ya/Tidak
JENIS JUMLAH STATUS SEKOLAH
(NEGERI/SWASTA)
A. FORMAL
TK
SD
SLTP
SLTA
MADRASAH
D3
UNIVERSITAS
DLL
B. INFORMAL

2. Apakah terdapat sarana perpustakaan di daerah anda? Ya/Tidak

a. Sebutkan jenisnya:
a. Perpustakaan pribadi
b. Perustakaan sekolah
c. Perustakaan keliling
d. Perustakaan daerah/umum
e. Jenis buku apa saja yang terdapat di perpustakaan?
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

3. a. Menurut anda apakah sarana sekolah yang ada di lingkungan anda sudah memadai atau
belum? Jelaskan alasannya?
b. Menurut anda sejauh mana jenjang pendidikan yang anda perlukan untuk ditempuh?
TK
SD
SLTP
SLTA
D3
UNIVERSITAS
c. Menurut anda sama pentingnya atau tidak antara perempuan dan laki-laki meneruskan
sekolah sampai jenjang yang paling tinggi? Jelaskan alasannya?
4. Bagaimana pandangan anda mengenai kualitas sekolah yang ada di sekitar anda? Jelaskan
alasannya?
5. Bagaimana tingkat pendidikan masyarakat?
TK
SD
SLTP
SLTA
D3
S1
Tidak sekolah
6. Bagaimana pandangan anda mengenai pendidikan?
7. Bagaimana kejadian drop out sekolah?
8. Apakah terdapat aktivitas ekstrakulikuler?
Jenisnya?
Kapan pelaksanaannya?
Siapa saja yang terlibat?
Penanggungjawabnya?
9. Apakah sekolah memiliki pelayanan kesehatan?
Jenisnya?
Siapa saja yang terlibat?
Penanggungjawabnya?
10. Apakah terdapat perawat sekolah?
Jumlah?
Sudah ikut pelatihan atau tidak?
- Yang ikut berapa orang?
- Yang belum ikut berapa orang?
Penanggungjawabnya siapa?

UKS
a. Dimensi Psikologis
1) Apakah ada pelayanan kesehatan di sekolah saat ini : Ya Tidak
2) Jika ada, apakah selalu ada pemeriksaan kesehatan secara rutin pada siswa ? Ya
Tidak
Berapa kali setiap bulan : ...... kali.
3) Apakah di sekolah ini pernah ada konflik/pertengkaran antar siswa ? Ya Tidak
Berapa kali dalam 1 tahun terakhir: .........kali
4) Bagaimana pendapat anda dengan disiplin yang diterapkan di sekolah :
Sangat ketat
Sedang
Tidak ketat
5) Apakah peraturan di sekolah selalu diterapkan pada semua siswa dan diberlakukan setiap
hari ? Ya Tidak
6) Apakah ada perlakuan secara fisik terhadap siswa yang melakukan pelanggaran di sekolah ?
Ya Tidak
7) Apakah selalu ada pertemuan antara orang tua siswa dengan pihak sekolah ? Ya
Tidak
Dimensi Fisik Sekolah
1) Letak lokasi sekolah :
2) Adakah Bahan berbahaya dekat sekolah : Ya Tidak
Jenis : ...................
3) Tempat bermain siswa di sekolah : Ya Tidak
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

Keamanan tempat bermain : Ya Tidak

Keamanan alat bermain : Ya Tidak
4) Binatang di lingkungan sekolah : Ya Tidak
Jenis : ......................................
5) Tanaman berbahaya/beracun di lingkungan sekolah : Ya Tidak
Jenis : ......................................
6) Keadaan lingkungan sekolah :
Suhu : .....................................
Penerangan : ...........................
Ventilasi : ................................
7) Apakah ada suara bising yang mengganggu siswa saat belajar di kelas ?
Ya Tidak
Sumber kebisingan : ...........................................
8) Apakah makanan yang disediakan di kantin sekolah sudah terjamin kebersihannya ? Ya
Tidak
9) Apakah pernah terjadi kasus kesakitan saat mengkonsumsi makanan di kantin sekolah ?
Ya Tidak
10) Jika ya, jelaskan................
11) Bagaimana fasilitas toilet yang ada di sekolah :
Jumlah : ........................... kamar
Kebersihan : Bersih Tidak bersih
12) Apakah pada lingkungan sekolah terdapat sumber listrik yang berbahaya ? Ya
Tidak
b. Dimensi Perilaku :
1) Apakah ada program peningkatan kwalitas nutrisi pada siswa sekolah : Ya Tidak
2) Jika ya, jelaskan....................
3) Apakah siswa dan staf memiliki kebiasaan merokok : Ya Tidak
Berapa batang : ...................
c. Latihan dan Aktivitas
1) Jam berapa waktu istirahat diberlakukan ? ................ berapa lama ? .................... menit
2) Apa jenis rekreasi yang biasa dilakukan dengan para siswa ?
3) Apakah alat olahraga yang digunakan akan aman bagi siswa.
d. Dimensi Sistem Kesehatan
1) Jenis pelayanan Kesehatan Sekolah yang diberikan oleh Puskesmas :..................
2) Apakah program usaha kesehatan sekolah dijalankan : Ya Tidak
3) Program Usaha Kesehatan Sekolah yang dijalankan :................
4) Program Usaha Kesehatan Sekolah yang tidak berjalan :....................

WAWANCARA KE HOME INDUSTRY

Nama pemilik usaha :
Alamat :
1. Jenis usaha yang dijalankan (home industri) :
1. makanan
2. non-makanan Perangkat Lunak
3. non-makanan Perangkat Keras
2. Jumlah pekerja (jika pemilik usaha ikut bekerja = pekerja)
8. 1-5 orang
8. 6-10 orang
8. >10 orang
8. tidak punya karyawan
BIOLOGI
Distribusi pekerja berdasarkan usia ( untuk pertanyaan no 3-5 ) :
3. 17 tahun : orang
4. 18 60 tahun : orang
5. 60 tahun : orang
Distribusi pekerja berdasarkan Jenis Kelamin ( untuk pertanyaan no 3-5 ) :
6. Perempuan : orang
7. Laki-laki : orang
8. Jumlah jam kerja dalam 1 hari
1. < 8 jam
2. 8 10 jam
3. > 10 jam

.9 Penyakit / kecelakaan akibat kerja tersering yang terjadi dalam 1 bulan terakhir:
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

1. ISPA
2. Gangguan pernafasan
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan penglihatan
5. Nyeri otot
6. Sakit kepala
7. Lain lain : ............................... (sebutkan/tuliskan)
8. Sehat
LINGKUNGAN
10. Sistem pemberian upah
1. Per hari
2. Per minggu
3. Per bulan
11. Ketersediaan pemeliharaan alat-alat kerja :
1. ada
2. tidak
12. Kebersihan lingkungan kerja:
1. Terpelihara
2. Tidak terpelihara
13. Jenis limbah yang dihasilkan (bisa lebih dari 1)
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. padat dan cair
5. padat dan gas
6. cair dan gas
7. padat cair dan gas
14. Pembuangan limbah (terbanyak ke...)
1. Ke sungai / got
2. Tempat penampungan khusus
3. Ke udara
4. Di lingkungan kerja (sembarang tempat)
GAYA HIDUP
15. Alat yang digunakan untuk melindungi tubuh saat bekerja:
1. Masker
2. Kacamata
3. Sarung tangan
4. Sepatu
5. Pelindung telinga
6. Pelindung kepala
7. Lain-lain : ............................................................................ (Sebutkan)
8. Tidak ada APD
SISTEM KESEHATAN
16. Ketersediaan Alat P3K di lingkungan kerja:
1. Tersedia
2. Tidak tersedia
17. Penyediaan jaminan kesehatan oleh perusahaan :
1. Ada
2. Tidak ada
18. Pemeriksaan kesehatan pekerja berkala
1. Ada
2. Tidak ada
19. Penyuluhan kesehatan di bidang kesehatan kerja
1. Pernah dilakukan
2. Belum pernah dilakukan
Pertanyaan 20-28 khusus untuk usaha di bidang makanan :
LINGKUNGAN
20. Cara pengolahan
1. Menggunakan mesin
2. Tidak menggunakan mesin / manual (dengan tangan)
3. Kombinasi mesin dan manual
21. Penggunaan bahan pengawet
1. Kimia
2. Alami
INSTRUMEN PENGKAJIAN (WAWANCARA & OBSERVASI)

3. Kombinasi ( kimia + alami )

0. Tidak menggunakan pengawet
22. Sistem pemasaran
1. Dijual sendiri
2. Dijual oleh orang lain
3. Dititipkan / dikirim ke daerah / kota lain
23. Penggunaan bahan tambahan makanan
1. Kimia
2. Alami
3. Kimia dan alami
4. tidak menggunakan bahan tambahan makanan
TAMBAHAN
24. Sumber bahan baku :
1. Pembelian
2. Hasil bumi sendiri
25. Cara penyajian
1. Menggunakan kemasan
2. Tidak menggunakan kemasan
26. Pencantuman / pemberitahuan tanggal kadaluwarsa
1. Dilakukan
2. Tidak dilakukan
27. Sumber air utama yang digunakan dalam pengolahan bahan makanan
1. Air sumur
2. Air PDAM
28. Ijin / lisensi dari instansi kesehatan :
1. Memiliki
2. Belum memiliki

NB : Untuk keterangan tambahan

....................................................................................................................................................................
..................
OBSERVASI
1. LINGKUNGAN FISIK
Keadaan/kondisi sanitasi (air, sampah, udara)
2. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
- Ketersesiaan dan fungsi petugas keamanan
- Jenis kendaraan umum
3. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
Fasilitas Nama Partai Jumlah
1. Baligo
2. Poster
3. Pamflet
4.
5.
6.
4. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan yang d. Perpustakaan keliling .
ada. e. Perpustakaan daerah/umum .
Formal 3. Aktivitas Ekstrakulikuler
SD . a. SD ada tidak
SMP . Keterangan .
SMU . b. SMP ada tidak
MADRASAH .. Keterangan .
Non Formal . c. SMU ada tidak
2. Sarana perpustakaan Keterangan .
b. Perpustakaan pribadi .. d. Madrasah ada tidak
c. Perpustakaan sekolah . Keterangan