INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diajukan untuk memenuhi Ujian Praktek Mata Kuliah

Keperawatan Komunitas II

Dosen pembimbing : : Lia Nurlianawati ,S.Kep.,Ners.,M.Kep.,

Disusun oleh:
Vina Yulianti
Nim : 191FK03057

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

2022
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kode KK Dusun: Jatisari RW: 01 RT:05

I. DATA INTI (penduduk)

a. DATA DEMOGRAFI
Nama Imuni PUS
L/ Suku Gol Kead
No Anggota Usia Agama Pend Pek. sasi
P Ras drh Fisik
Keluarga
1 Tn D 50 L Sunda Islam SD Buruh - Sehat -
2 Ny T 40 P Sunda Islam SD IRT - Sehat -
3 Nn V 20 P Sunda Islam SMA Pelajar - Sehat -

b. GIZI
1. Frekuensi makan per hari :
1. Satu kali kali
3. Tiga kali
2. Cara pengolahan makanan di keluarga
 1. Dipotong-cuci-masak -potong- Potong-masak
3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
1. Setiap hari  2. Kadang-kadang pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran :
1. Setiap hari  2. Kadang-kadang pernah
5. Konsumsi buah-buahan:
1. Setiap hari  2. Kadang-kadang pernah
6. Konsumsi garam yodium :
 1. Ya (30-80 ppm) Tidak
7. Pantangan makan dalam keluarga :
 Telur
Ny T mengatakan terdapat pantangan makanan di dalam keluarga yaitu
sayur-sayuran hijau.

c. KESAKITAN
8 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) :
 1. Ya Tidak
9. Bila ya, Sebutkan jenis penyakitnya :
Ny T Mengatakan ada anggota keluarga yang sakit tiga bulan terakhir yaitu
Ny T mengalami Hipertensi dan suaminya Tn Y mengalami Asam urat. Ny T
10. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga
jika anggota keluarga sakit :
1. Rumah sakit  3. Dokter praktek Dukun
2. Puskesmas Mantri/bidan praktek -lain sebutkan
 d. KEMATIAN
11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :
1. Ya  2. Tidak
12. Bila ya, disebabkan oleh :
1. Sakit Kecelakaan Lain-lain sebutkan

e. KIA/KB
a) Kesehatan Remaja (pada klg yang memiliki remaja)
13. Penyakit yang dialami remaja 3 bulan terakhir
Maag/gastritis
TBC
Asma
Tipes
HIV/AIDS
-lain, sebutkan (Tidak ada)
14. Kegiatan remaja di luar sekolah yang dilakukan
Keagamaan Olah raga
 Karang taruna -lain sebutkan ...............
15. Penggunaan waktu luang :
 Begadang keterampilan
Rekreasi -lain sebutkan ................
16. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
Merokok
Minum minuman keras
Penggunaan obat-obatan/narkoba
-lain, sebutkan (Tidak ada)

f) Kesehatan Dewasa
17. Penyakit yang sering diderita :
Asma kulit
TBC jantung
 Hipertensi Gastritis
Kencing manis  Lain-lain sebutkan Asam urat
18. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
Merokok
Minum minuman keras
Penggunaan obat-obatan/narkoba
-lain, sebutkan

II. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
19. .Kepemilikan :
1. Sewa 2. Menumpang 3. Milik sendiri
20. Jenis :
 Semi permanen (panggung)
 21. lantai :
1. Tanah 2. Papan  3. Tegel/semen
22. Ventilasi :
 ventilasi
23. Pencahayaan Sinar matahari:
1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah
24. Luas bangunan/orang :
1. < 8m2 orang 2
/orang 57.
25. Pemanfaatan pekarangan :
1. Sayuran keluarga
2 Buah-buahan hias
b. Pembuangan
26 Tempat keluarga buang air besar :
1. Sungai  4. WC
2. Selokan -lain sebutkan
3. Sembarang tempat
27 Jenis WC :
1. Septik tank cemplung
28 Jarak WC dengan sumber air :
10 m  2. ≥ 10 m
29 Kondisi jamban :
1. Terawat terawat
c. Sumber air
30 Sumber air :
1. PDAM 2. Sumur 3. Sungai  4. Mata air
31 Penyediaan air minum :
1. PDAM 2. Sumur 3. Sungai  4. Mata air
32 Pengelolaan air minum (yang bersumber bukan dari air olahan/isi ulang)
1. Dimasak dimasak

d. Tempat penampungan air

33 Tempat penampungan air :
 1 Bak Torn
2. Gentong -lain sebutkan.....................
3. Ember
34 Kondisi :
1. Tertutup  2. Terbuka
35 Pengurasan :
2 hari hari
 4. Lain-lain, sebutkan Satu minggu sekali
36 Kondisi air :
1. Berbau Berasa
2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
 e. Pembuangan sampah dan limbah
37 Tempat pembuangan sampah :
1. Tempat sampah umum tempat
2. Sungai petugas
-lain, sebutkan ..............
38 Kondisi tempat sampah :
1. Tertutup, kedap air air
3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air
39 Tempat pembuangan air limbah :
1. Got Sembarang tempat -lain, sebutkan...............
 2. Sungai Penampungan
40 Kondisi saluran limbah :
1. Terbuka Lancar
2. Tertutup Tergenang

f. Kandang ternak
41. Kepemilikan kandang ternak :
1. Ya  2. Tidak
42. Letak kandang ternak dengan rumah :
10 meter meter 75.
43. Kondisi kandang :
1. Terawat terawat

III. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

44. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
Rumah sakit  Puskesmas
Balai pengobatan  Praktik swasta (dokter, perawat, bidan)
45. Pemanfaatan sarana kesehatan :
1. Ya Tidak
46. Bila tidak, alasannya :
Sulit dijangkau Biaya -lain sebutkan........................
47. Jenis UKBM yang ada :
Pos Yandu Pos Bindu -lain, sebutkan ......................
48. Pos Yandu :
Jumlah Bayi ......
Jumlah Bayi ......
Jumlah Balita ......
Jumlah Bayi & Balita yang memiliki KMS ......
Jumlah Bayi & Balita yang datang bulan ini ......
Jumlah Bayi & Balita yang naik timbangannya bulan ini ....
D/S bulan ini ...... %
N/D bulan ini ..... %
49. Pos Bindu
 lansia ...... ......
Jumlah lansia memiliki KMS ......
Jumlah lansia yang datang bulan ini ......
Status gizi/IMT lansia berdasarkan KMS
50. RW Siaga

IV. SOSIAL EKONOMI

51. Penghasilan rata-rata per bulan
< 900.000
2 900.0 – 1.500.000
1..500.000-
2.500.000
> 2.500.000

52.Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

1. Askes 2. Askeski 3. Jamsostek 4. JPKM  5. Tidak
ada

V. PENDIDIKAN
53.Sarana Pendidikan
PAUD  TK/TPA  SD/MI
SMP/MTs SLTA/MA Akademi/PT

54.Tingkat pendidikan penduduk

Tidak sekolah
 SD tamat
SD tidak tamat
SMP tamat
SMP tidak tamat
SLTA tamat
SLTA tidak tamat
Pernah Perguruan Tinggi

S2,
S3

VI. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

55. Perlindungan terhadap keamanan

Ada, sebutkan Poskamling

Tidak ada, alasan
......................

56.Perlindungan terhadap sarana umum (sumber air, MCK, dll)

 Ada, sebutkan gotong royong membetulkan air
 Tidak ada, alasan .....................
57.Sarana tansportasi yang digunakan
Bis
Angkot/angdes
Ojeg
 Kendaraan sendiri
Beca
Sado/delman
Jalan kaki
58.Jenis kecelakaan/bencana yang sering terjadi
Kecelakaan lalu lintas : meninggal
Kecalakaan lalu lintas : patah tulang
Kecelakaan lalu lintas : luka
Kecelakaan binatang, sebutkan ..............
Lain-lain, sebutkan ..............

VII. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

59.Kebijakan pemerintah dalam kesehatan
Sebutkan: ...............................................................................................
60.Peran Parpol/LSM terhadap kesehatan
Sebutkan..................................................................................................
61.Lain-lain
Sebutkan : ..............................................................................................

VIII. KOMUNIKASI
62.Sarana komunikasi penduduk
Papan pengumuman
 Speaker/pengeras suara
masjid
Surat
Telepon/HP
Lain-lain, sebutkan ..............

63.Bahasa yang digunakan

Asing
Indonesia
 Daerah, sebutkan
Sunda

IX. REKREASI
64.Tempat rekreasi
Ny T mengatakan menghabiskan waktu dirumah bersama keluarga
65.Pengguna
Ny T dan keluarga
66.Cara penduduk melaksanakan rekreasi
Ny T mengatakan untuk rekreasi Ny T dan keluarga Menonton televisi bersama
dengan keluarga di rumah