SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr.Alfirman
NIP/NRPTT : -
Pangkat/Gol. : -
Alamat : KomplekTasbih 1 Block HH 17
Bidang Ilmu : Ilmubedah
FK : Universitas Sumatra Utara
Periode Seleksi: Agustus 2018
HasilSeleksi : Lulus

Dengan ini menyatakan tidak menggunakan STR dokter / dokter gigi untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS/PPDGS. Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila di kemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tandatangani ini tidak benar.

Medan, 16 November 2019

Yang membuat pernyataan,

dr.Al Firman

NB:
*Coret yang tidakperlu