SURAT PERMOHONAN

Yth. DEKAN
Fakultas Pertanian
Universitas Sumatera Utara
MEDAN

Dengan hormat, bersama ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Lucky Charitas Telaumbanua

NIM :170301005
Alamat :Jl. Abdul Hakim, Gg. Susuk II No. B4, Padang Bulan Selayang I
No.HP :082163487623
JudulPenelitian/Skripsi :Pengaruh Penggunaan Berbagai Perangkap dan Ketinggian
Terhadap Jenis Lalat Buah (Diptera :Tephritidae) Pada Tanaman
Belimbing
Nama Pembimbing : 1. Dr. Ir. Marheni, MP (Ketua Komisi Pembimbing)
2. Prof. Dr. Ir. Darma Bakti, MS (Anggota Komisi Pembimbing)

Memohon untuk dapat menggunakan Laboratorium Penyakit Tanaman mulai November

2021 sampai dengan selesai untuk keperluan Penelitian/Skripsi dengan mematuhi semua
ketentuan Fakultas terutama ketentuan Protokol Kesehatan pada masa Pandemi COVID-19.

Demikian surat permohonan ini saya buat agar dapat dijadikan pertimbangan.

Medan, 08 November 2021

(Lucky Charitas Telaumbanua)

NIM 170301005
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lucky Charitas Telaumbanua

NIM : 170301005
Tempat, TanggalLahir : Gunungsitoli, 23 Desember 1999
Alamat : Jl. Abdul Hakim, Gg. Susuk II No. B4, Padang Bulan Selayang I
No.HP : 082163487623

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti semua prosedur kegiatan penggunaan
Laboratorium di lingkungan Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara dan protokol
kesehatan pada masa Pandemi COVID-19 ini sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Universitas Sumatera Utara.

Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dengan penuh kesadaran
serta bersedia menerima resiko terpapar COVID-19 yang mungkin terjadi dan menaati
peraturan yang berlaku di Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan pihak Universitas Sumatera
Utara khususnya Fakultas Pertanian Universitas Sumatera Utara dari semua tuntutan terkait
resiko yang mungkin terjadi yang berhubungan dengan Pandemi COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui dan Disetujui. Medan, 08 November 2021

Orang Tua Mahasiswa,

(Angerago Telaumbanua) (Lucky Charitas Telaumbanua )

NIM.170301005