IJIN KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Elvani
Jabatan : Direktur RS Mitra Husada
Alamat Kantor : Jl. Jend.A.Yani No.14 Pringsewu 35373

Memberikan ijin melanjutkan pendidikan/kuliah kepada :

Nama : dr.Eva Fieldiana Sari
NIK : 1922011045
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Jend.A.Yani No.14 Pringsewu 35373

Di Program studi Magister Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Lampung dengan ketentuan
1. Mengikuti pendidikan pada hari Sabtu
2. Mengikuti pendidikan tanpa mengganggu tugas sebagai pegawai/karyawan
3. Menanggung sendiri semua biaya pendidikan/sebagian ditanggung instansi
4. Menjaga nama baik instansi yang memberikan ijin kuliah
5. Mentaati segala ketentuan yang berlaku ditempat pendidikan/kuliah

Pringsewu, 16 Agustus 2019

Dr.Elvani
 Bandar Lampung, 16 Agustus 2019
Perihal : Permohonan Perkuliahan Kepada Yth :
hari Sabtu Ketua Prodi Magister Ilmu Hukum
FH Unila
Di
Bandar Lampung

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat ijin kuliah dari pejabat pada instansi saya, yaitu :
Nama : dr.Elvani
Jabatan : Direktur RS Mitra Husada
Alamat Kantor: Jl. Jend.A.Yani No.14 Pringsewu 35373

Dengan ini mohon kiranya bapak berkenan memberikan pelayanan pendidikan sesuai dengan surat
ijin kuliah dimaksud, kepada saya :
Nama : dr.Eva Fieldiana Sari
NIK/NPM : 1922011045
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Jend.A.Yani No.14 Pringsewu 35373
Untuk itu saya menyatakan diri:
1. Menanggung sendiri semua biaya pendidikan/sebagian ditanggung instansi
2. Mentaati segala ketentuan yang berlaku di tempat pendidikan/kuliah yaitu pada Prodi
Magister Ilmu Hukum FH Unila

Demikian permohonan dan pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan.

Yang mengajukan permohonan &

membuat pernyataan

Eva Fieldiana Sari

,