Nomor : Lepas

Lampiran : 1 ( Satu ) Bekas

Perihal : Permohonan Yudisium
Yth. Rektor Universitas Islam
Kalimantan Muhammad
Arsyad Al Banjari
Banjarmasin

di -Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat,Tanggal Lahir :
3. Fakultas/Program Studi :
4. NPM :
5. Alamat Rumah :
6. Nomor Kontak :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Yudisium pada semester ( Genap /

Ganjil ) tahun akademik ………/……….dengan melampirkan semua persyaratan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan berlaku apabila dalam hasil penelurusan
database akademik masih terdapat kekurangan, maka saya bersedia menerima
keputusannya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Banjarmasin,

Nama Mahasiswa
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat,Tanggal Lahir :
3. Fakultas/Program Studi :
4. NPM :
5. Alamat Rumah :
6. Nomor Kontak :

Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah asli
kebenarannya, dan apabila ternyata dikemudian hari terdapat klarifikasi asal
dokumen tersebut, saya siap mempertanggung jawabkan sesuai peraturan dan
perundangan yang belaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab

Banjarmasin,

Materai 6000

Nama Mahasiswa