Kepada :

Yth. Ka. BAA Universitas Panca Bhakti

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kuliah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Fakultas :
4. Jurusan :
5. NIM :
6. Tahun Akademik :
7. Semester :
Data orang tua
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. NIP/NRP/NIK :
5. Pekerjaan :
Dengan ini saya Mengajukan surat keterangan masih aktif kuliah untuk keperluan (…ISI
SESUAI KEBUTUHAN…..).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian Bapak/Ibu
saya ucapkan terima kasih.

Pontianak,………….

(Nama Pemohon)