KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TERBUKA
Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15418
Telepon: 021-7490941 (Hunting)
UNIVERSITAS TERBUKA Faksimile: 021-7490147 (Bagian Umum ), 021 -7434290 (Sekretaris Rektor)
Laman: www.ut.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN RALAT IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Tempat/Tgl . Lahir
Alamat

No. Telp.

Menerangkan bahwa saya adalah pemilik sah ijazah yang diterbitkan oleh Universitas Terbuka atas nama:

Nama
NIM
Tempat/Tgl. Lahir
Program Studi
No. Ijazah
Penanda tangan Ijazah
Rektor NIP
Dekan NIP

Pada ijazah tersebut terdapat penulisan data pribadi yang tidak sesuai. Data tersebut adalah:
No. DATA PRIBADI TERTULIS SEHARUSNYA

1. Nama

2. Tempat Lahir

3. Tanggal Lahir

4. NIK

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

• Pasphoto ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar
• Materai
• Fotocopy ijazah UT
Data pendukung lainnya*):
• Fotocopy Akta Kelahiran
• Fotocopy ijazah
• Fotocopy SK CPNS/PNS bagi Pegawai Negeri Sipil
• Fotocopy KTP
Demikian surat permohonan ini saya buat, dan apabila surat permohonan ini tidak sah, maka saya
bersedia dituntut di pengadilan.

* / / 20 . . .