Anda di halaman 1dari 5

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SULAWESI TENGGARA
Alamat Pendaftaran: Kampus Unusra. Jln. Salomo No. 07 Kendari (Depan RS Bahteramas )

Alamat pendaftaran: Kampus Unusra Jln. Salomo No. 07 Kendari ( Depanb RS Bahtramas )

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA INTEGRASI T.A. 2019/2020


Mohon Diisi dengan huruf kapital
Nama lengkap :
Foto 3 x 4
Tempat & tgl. Lahir :
NIK :
Agama :
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SULAWESI TENGGARA
Alamat Pendaftaran: Kampus Unusra. Jln. Salomo No. 07 Kendari (Depan RS Bahteramas )

Alamat pendaftaran: Kampus Unusra Jln. Salomo No. 07 Kendari ( Depanb RS Bahtramas )

Jenis Kelamin :
Nama Ibu kandung :
No. HP Orang Tua :
Alamat Lengkap :

Kelurahan : Rt/Rw :
Kecamatan : Kab/Kota :
Kode Pos :
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SULAWESI TENGGARA
Alamat Pendaftaran: Kampus Unusra. Jln. Salomo No. 07 Kendari (Depan RS Bahteramas )

Alamat pendaftaran: Kampus Unusra Jln. Salomo No. 07 Kendari ( Depanb RS Bahtramas )

Telepon : Nomor Hp :
Alamat email :
Jenis tinggal : a. Bersama b. Bersama C. Kost d. Asrama e. Panti f. Lainnya
Orang Tua wali Asuhan
Nama Sekolah asal :
Tgl, Bln & Thn Lulus :
Prodi Asal :
Prodi Tujuan :
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SULAWESI TENGGARA
Alamat Pendaftaran: Kampus Unusra. Jln. Salomo No. 07 Kendari (Depan RS Bahteramas )

Alamat pendaftaran: Kampus Unusra Jln. Salomo No. 07 Kendari ( Depanb RS Bahtramas )

Lampirkan berkas- berkas di bawah ini:


No Berkas Jumlah Cek
1 Formulir Pendaftaran 1 Lembar 
2 Fotokopi (Slip) Pembayaran (SPP + Integrasi) 2 Lembar 
3 Fotokopi ijasah yang telah Dilegalisir 2 Lembar 
4 Pas Foto Ukuran 3 x 4 3 Lembar 
5 Fotokopi KTP atau Kartu Keluarga 1 Lembar 
6 Kartu Hasil Studi (semester awal-akhir) 1 Lembar 
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SULAWESI TENGGARA
Alamat Pendaftaran: Kampus Unusra. Jln. Salomo No. 07 Kendari (Depan RS Bahteramas )

Alamat pendaftaran: Kampus Unusra Jln. Salomo No. 07 Kendari ( Depanb RS Bahtramas )

7 Kartu Rencana Studi (semester awal-akhir) 1 Lembar 


................,............... 2019

(................................)
Nama Lengkap & tanda tangan
 Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai