SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI KEGIATAN PKKMB UNIVERSITAS BORNEO LESTARI

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zainal Arifin
Alamat Lengkap Jl.A.YANI RT/RW:004/001 KEL/DESA: PANDANSARI
:
KECAMATAN KINTAP KABUPATEN TANAH LAUT

No. HP : 085248707027

bahwa selaku Orang tua/Wali dari Mahasiswa :

Nama : Ismi Elfa Salsabila
Tempat, tanggal lahir : Kintapura,01-07-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Program Studi : D3 Teknologi Laboratorium Medis
Alamat Lengkap Jl.A.YANI RT/RW:004/001 KEL/DESA: PANDANSARI
:
KECAMATAN KINTAP KABUPATEN TANAH LAUT

No. HP : 082353127003

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengetahui, menyetujui dan bersedia memberikan izin kepada mahasiswa/i yang tersebut
namanya diatas untuk mengikuti kegiatan Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Bar
u (PKKMB) Universitas Borneo Lestari Tahun 2023.
2. Bersedia membimbing dan turut mengawasi mahasiswa/i tersebut diatas untuk mentaati
dan mematuhi peraturan pelaksanaan kegiatan Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa
Baru (PKKMB) Universitas Borneo Lestari Tahun 2023.
3. Mahasiswa/i yang tersebut diatas bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan yang telah
ditetapkan oleh pihak kampus.
4. Segala Resiko yang timbul yang disebabkan akibat kelalaian mahasiswa/i selama
mengikuti kegiatan menjadi tanggung jawab pribadi mahasiswa/i bukan tanggung jawab
pihak Universitas Borneo Lestari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru,04 September 2023

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i
( Zainal Arifin )