SURAT PERMOHONAN

Medan, tgl. 25 Mei 2023

Perihal : Permohonan mengikuti Kepada Yth.:

pendidikan spesialisasi
1. Dekan Fak.Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu Anestesiologi dan Terapi
Intensif
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP / NRPTT / NRP :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan : Dokter umum

Alumni/Thn :

Alamat :

No. Telepon/Hp :

datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Anestesiologi dan
Terapi Intensif pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
6.000,-

nama lengkap