SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialisasi

Kepada Yth:
1. Dekan Fakultas Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ketua Departemen Ilmu
Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan,

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Iqbal Alpanzhori

NIP / NRPTT / NRP : -

Tempat/Tgl Lahir : Rumbai / 08 Juni 1991

Pekerjaan : Dokter

Asal FK/Lulusan Thn : Universitas Baiturrahmah / 2009

Alamat Sekarang : Kampung Jambak, Kel. Pelangai, Kec. Ranah Pesisir

No. Telepon/Hp : 082367284586

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan kepada saya
mengikuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang
dibutuhkan.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu , saya ucapkan terima kasih.

Medan, 23 Mei 2021

Pemohon,
Materai Rp.
10.000

(-----------------------)