SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis (Sp-1)

Kepada Yth:
1. Dekan Fakultas Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ketua Program Studi Ilmu
Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran USU
di Medan,

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Muttaqim

NIP/ NRPTT/ NRP :

Tempat/ Tgl Lahir : 12 Agustus 1995

Pekerjaan : Dokter Umum

Asal FK/ Lulusan Thn: Univ. Malilkussaleh / 2021

Alamat Sekarang : Dusun pajak Ikan. Kota Panton Labu. Kec. T. Jambo Aye Kab.
Aceh Utara

No. Telepon/ Hp : 082373637763

Email : valeahmad46@gmail.com

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi kesempatan kepada saya
mengikuti pendidikan Spesialis (Sp-1) di

Bidang Ilmu : Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan semua persyaratan
yang dibutuhkan dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari terbukti ada pemalsuan data
maka saya bersedia dibatalkan kelulusan maupun Pendidikan Sp-1 Program Studi terkait.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/ Ibu , saya ucapkan terima kasih.

Lhokseumawe,20 November 2023

Pemohon,
Materai Rp.
10.000

(Ahmad Muttaqim)