PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE LEMBAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANENTE
Kelurahan Manente RT.05 Kecamatan Tahuna Kode Pos 95811 TANGGAL : 2019
E-mail: pkm.manente@gmail.com
NAMA : …………………………………………………………………….
LEMBAR KONSUL PROGRAM
UMUR : …………..TAHUN
Tanggal : ALAMAT : …………………………………………………………………….
Dengan hormat,
JENIS KELAMIN : L / P
Mohon dilakukan pemeriksaan kepada pasien sebagai berikut : PESERTA : UMUM / BPJS

Nama : ………………………………………....... Kelamin : L / P

PEMERIKSAAN :
Umur : …… Tahun Berat badan :…… Kg  : DDR  : HBsHg
Alamat : …………………………………………………………….
 : KOLESTEROL  : CD4
 : ASAM URAT  : GOL. DARAH
Diagnosa :  : GDS / GDP  : MALARIA
Kepesertaan :

Keterangan :

Atas bantuannya diucapkan terima kasih,

Dokter,

LEMBAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM LEMBAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : 2019 TANGGAL : 2019

NAMA : ……………………………………………………………………. NAMA : …………………………………………………………………….
UMUR : …………..TAHUN UMUR : …………..TAHUN
ALAMAT : ……………………………………………………………………. ALAMAT : …………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P
PESERTA : UMUM / BPJS PESERTA : UMUM / BPJS

PEMERIKSAAN : PEMERIKSAAN :
 : DDR  : HBsHg  : DDR  : HBsHg
 : KOLESTEROL  : CD4  : KOLESTEROL  : CD4
 : ASAM URAT  : GOL. DARAH  : ASAM URAT  : GOL. DARAH
 : GDS / GDP  : MALARIA  : GDS / GDP  : MALARIA

LEMBAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM LEMBAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : 2019 TANGGAL : 2019

NAMA : ……………………………………………………………………. NAMA : …………………………………………………………………….
UMUR : …………..TAHUN UMUR : …………..TAHUN
ALAMAT : ……………………………………………………………………. ALAMAT : …………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : L / P JENIS KELAMIN : L / P
PESERTA : UMUM / BPJS PESERTA : UMUM / BPJS

PEMERIKSAAN : PEMERIKSAAN :
 : DDR  : HBsHg  : DDR  : HBsHg
 : KOLESTEROL  : CD4  : KOLESTEROL  : CD4
 : ASAM URAT  : GOL. DARAH  : ASAM URAT  : GOL. DARAH
 : GDS / GDP  : MALARIA  : GDS / GDP  : MALARIA