PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAHUNA TIMUR
Jl. Porodisa No. 01 Kelurahan Tona II Kecamatan Tahuna Timur 95815
Telp (0432) 21214, E-mail: pkmtahunatimur@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAHUNA TIMUR

NOMOR : /SK-AKR/PKM-TT/I/2017

TENTANG
PEMBAKUAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS TAHUNA TIMUR

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

Puskesmas, diperlukan acuan sehingga format penulisan yang
dihasilkan seragam;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Tahuna Timur tentang Pembakuan Tata Naskah
Akreditasi Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80
Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014, tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktk Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Bupati Kepulauan Sangihe Nomor 24 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas Di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kepulauan Sangihe;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAHUNA TIMUR TENTANG

PEMBAKUAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS.

KESATU : Dokumen akreditasi yang perlu disediakan di Puskesmas

meliputi;
  Kebijakan Kepala Puskesmas
 Rencana Strategic (Renstra) Puskesmas
 Rencana Kerja (Renja)
 Rencana Umum Kegiatan (RUK) Puskesmas
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
 Pedoman
 Panduan
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Daftar tilik
 Kerangka Acuan Kegiatan
 Rekaman Kegiatan
 Dokumen lainnya sesuai dengan persyaratan

KEDUA : Penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas tersebut perlu

dibakukan tata naskah, format dan sistimatika penulisannya,
sehingga terjadi keseragaman dalam suatu institusi.

KETIGA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya

meliputi :
 Kebijakan Kepala Puskesmas (SK)
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Daftar tilik
 Kerangka Acuan Kegiatan
 Dokumen lainnya sesuai yang dibutuhkan

KEEMPAT : Pembakuan tata naskah akreditasi Puskesmas terlampir dalam

keputusan ini, yang merupakan satu kesatuan dan tidak
terpisahkan.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan

catatan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : TAHUNA
PADA TANGGAL : 10 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS
TAHUNA TIMUR

dr. JOYCE E. S WATUNG

NIP. 19711023 201112 2 001
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Tahuna Timur
Nomor : /SK/PKM-TT/I/2017
Tanggal : 10 Januari 2017
Tentang : Pembakuan Tata Naskah Akreditasi
Puskesmas

A. KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN (SK)

1. Kertas / Media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 20 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Tahoma (judul menggunakan huruf tebal, isi
tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1

3. Format/Sistimatika Penulisan
a. Kop Surat
Setiap Surat Keputusan harus menggunakan kop surat sesuai dengan
perundangan yang berlaku di Kabupaten Kepulauan Sangihe (Peraturan
Bupati Kepulauan Sangihe Nomor 24 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sangihe).
1. Logo Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sangihe di sebelah kiri, Logo
Puskesmas di sebelah kanan.
2. Penulisan dengan huruf Tahoma 14, spasi 1, kecuali kalimat Dinas
Kesehatan menggunakan huruf Tahoma 16 dan ditebalkan/di-bold.
3. Alamat Puskesmas dapat ditambahkan alamat email, yang dituliskan
sejajar atau di bawah alamat institusi.
4. Kode Pos dituliskan terpisah, di tepi kanan
5. Garis bawah thick thin 3 pt
 Contoh Kop Surat
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAHUNA TIMUR
Jl. Porodisa No. 01 Kelurahan Tona II Kecamatan Tahuna Timur 95815
Telp (0432) 21214, E-mail: pkmtahunatimur@gmail.com

b. Pembukaan
1. Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2. Ditulis simetris, dan diletakkan di tengah margins
3. Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali dengan
kata surat
4. Nomor : diletakkan ditengah margins. Penulisan nomor surat sesuai
urutan dibuku penomoran, kemudian tanda garis miring (/), SK untuk
surat keputusan atau SOP untuk Standar operasional Prosedur, garis
miring, singkatan puskesmas tahuna timur (PKM-TT), garis miring bulan
dlm bentuk huruf romawi garis miring tahun. Contoh, No: ...../SK/PKM-
TT/I/2017.
5. Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margins.

c. Konsideran
1. Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta diletakkan di bagian
kiri.
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruh kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”. dengan “b”.

2. Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut.
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
d) Perundangan diurutkan sesuai dengan hirarkhi tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
e) Hirarkhi perundangan
  Undang-Undang
 Peraturan Perundang-undangan (Perpu)
 Peraturan Pemerintah (PP)
 Peraturan Presiden (Perpres)
 Keputusan Presiden (Kepres)
 Peraturan Daerah (Perda)
 Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)
 Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes)
 Peraturan Walikota (Perwako)
 Peraturan Bupati
 Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

3. Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan
huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital. Ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan kata “Mengingat”.
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda titik (.)

4. Batang tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU: …
KEDUA : …
KETIGA: …
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/keputusan
5. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
 Tempat dan tanggal penetapan
 Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
 Tanda tangan pejabat, dan
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani
  Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP, ditulis dengan gelar
akademis dan NIP
 Jika keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga dan
seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penanda
tanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.

6. Lampiran peraturan/keputusan
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor, tanggal dan judul
peraturan/keputusan, dan ditulis di sebelah kiri
 Lampiran :
 Nomor :
 Tanggal :
 Tentang :
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator
FKTP, ditulis dengan gelar akademik dan NIP.

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

SOP (Standar Operasional Prosedur) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas / media penulisan :
a) Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c) Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 20 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a) Program : Word
b) Jenis huruf : Tahoma (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf : 12
d) Spasi :1
e) Format / sistimatika penulisan
1. Kop surat
a. Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan
 PERTEMUAN TINJAUAN MANEJEMEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Puskesmas Tanda Tangan kepala Puskesmas Nama Ka Puskesmas
Tahuna Timur NIP

b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya, SOP dibuat tanpa menyertakan KOP/Heading.
Penjelasan :
Penulisan SOP harus tetap didalam tabel/kotak adalah; nama
puskesmas dan logo, judul SOP, Nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan kepala puskesmas.

2. Komponen dan Isi SOP

1. pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (Jika Dibutuhkan)
7. Unit terkait

a. Pengertian :
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.

b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali kata
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …..”

c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut.

d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, dapat
berbentuk buku, peraturan per-undang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
 e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

f. Diagram alir/bagian alir (flow chart)

 Diagram alir/bagian alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP
 Diagram alir tidak wajib digunakan di setiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya
harus berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu
symbol balok.
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan :
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :

3. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.

4. Rekaman Historis perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP

5. Evaluasi isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
Hasil evaluasi SOP :
a. SOP masih tetap dapat dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi SOP bias dilakukan sebagian atau seluruhnya

6. Perbaikan/revisi perlu dilakukan, apabila :

a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (Iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
 e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala FKTP.

7. Evaluasi penerapan SOP

a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

C. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan
dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan.
1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 20 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Tahoma (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1

3. Format / sistimatika penulisan

a. Kop daftar tilik
b. Kotak heading halaman pertama.
 Contoh penulisan :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

DAFTAR
TILIK

Umur : ………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………
Tanggal pelaksanaan : ……………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah wakil manejemen mutu bersama
Kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manejemen ?
2 Apakah wakil manejemen mutu mengundang
peserta pertemuan ?
3 Apakah Kepala Puskesmas memberikan
sambutan dan arahan pada pertemuuan
tinjauan manejemen mutu ?
4 Apakah wakil manejemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manejemen ?
5 Apakah wakil manejemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manejemen
?

c. Kotak heading halaman kedua, ketiga, dan seterusnya ..

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di halaman pertama.

d. Penanda tangan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakan di halaman terakhir
daftar tilik.

D. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP.
1. Kertas / media penulisan :
a) Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b) Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c) Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
  Bottom : 20 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a) Program : Word
b) Jenis huruf : Tahoma (huruf biasa dan tebal)
c) Ukuran huruf : 12
d) Spasi : 1

3. Format/sistimatika penulisan
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
j. Tindak lanjut

E. DOKUMEN LAINNYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan (Renstra), rencana tahunan (Renja), rekaman
kegiatan dan yang lainnya mengikuti system penulisan sebagai berikut :
1. Kertas / media penulisan :
a. Jenis kertas : HVS warna putih, berat 70 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215 x 330 mm)
c. Margine
 Top : 20 mm
 Left : 30 mm
 Bottom : 20 mm
 Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Tahoma (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/sistimatika penulisan
Format/sistimatika penulisan mengacu pada pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun
2015.

Ditetapkan di : Tahuna
Pada Tanggal: 10 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS TAHUNA TIMUR

dr. JOYCE E. S WATUNG

NIP. 19711023 201112 2 001