Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPO
Jln. Idrus Efendi No. 10 Kel. Napabalano Kec. Napabalano

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/ / /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum Puskesmas Tampo, menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan dinyatakan:

Surat keterangan ini diberikan untuk kelengkapan berkas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Keterangan:

TD : mmHg

BB : kg

TB : cm

Tampo, 2019
Pemeriksa,

dr. ASISAH
NIP.198711132014122002

Anda mungkin juga menyukai