DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPO
Jln. Idrus Efendi No. 10 Kel. Napabalano Kec. Napabalano
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter umum Puskesmas Tampo, menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Keterangan:
TD : mmHg
BB : kg
TB : cm
Tampo, 2019
Pemeriksa,
dr. ASISAH
NIP.198711132014122002