PPEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata HP. 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No: 812/ /Pkm-MD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Muara Delang

Kecamatan Tabir Selatan Kabupaten Merangin, menerangkan
bahwa:

Nama : David Hario Utomo

Jenis Kelamin : Laki – laki.
Umur : 19. Tahun
Tinggi Badan : 174. Cm
Berat Badan : 66. Kg
Golongan Darah : ” AB ”
Tekanan Darah : 100 / 70 MmHg
Buta Warna : Tidak
Cacat Badan : Tidak
Alamat : JL.Arimbi Desa Bunga Antoi
Kecamatan Tabir Selatan

Keterangan : Dinyatakan Sehat, untuk :

------ Persyaratan Mendaftar Perguruan Tinggi -------
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.

Muara Delang, 07 Juli 2018

Dokter, Puskesmas Muara Delang

( dr. Metania Ramanda Aizar)

NIP: -