PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELO
Jln. Lintas Tente - Karumbu 81473

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / /06.2.13 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintahan pada Puskesmas Belo Kabupaten Bima,
dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : ___________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________
Tempat / tanggal lahir : ___________________________________
Pekerjaan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT/TIDAK
SEHAT dan telah dilakukan Imunisasi TT CATIN. Surat ini digunakan untuk keperluan
Kelengkapan Berkas Calon Pengantin ke KUA.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 134
/ Menkes / Per /VII /1997 tanggal 1 Juli 1977.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan seperlunya.

Belo, _______________ 2022

Dokter Pemeriksa,

= dr. Eni Andriani =

NIP: 198309022009072001
Keterangan :
Tinggi Badan : ________ cm
Berat Badan : ________ kg
Tekanan Darah : ____________ mmHg
Golongan Darah : _________
Suhu : ______ 0C