PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELO
Jln. Lintas Tente – Karumbu DS. Cenggu Kec. Belo. Kode Pos: 84173

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi

Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Petunjuk Pelaksanaan :
1. Perkenalkan diri dan Jelaskan Tujuan Wawancara untuk menggali kebutuhan masyarakat terhadap
Program Puskesmas
2. Jelaskan bahwa tolong cukup dijawab Ya atau tidak terhadap Pertanyaan yang diajukan. Dan
Ceklis jawaban yang di pilih.
3. Ucapkan Terima Kasih setelah selesai wawancara.
JAWABAN
PERTANYAAN TID
YA
AK
1. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Gizi di desa.?
2. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Penanggulangan Gizi Buruk.?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan Gizi Ibu Hamil.?
4. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Balita.?
5. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Ibu Nifas.?
6. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet Tambah darah
untuk ibu hamil.?
7. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet Tambah darah
untuk Remaja Putri ?
8. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI Eksklusif.?
9. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Makanan Pendamping
ASI untuk Bayi usia 6-24 bulan.?
10. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu.?
11. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas IBU hamil.?
12. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB nifas.?
13. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang mitos-mitos ibu hamil.?
14. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang resiko tinggi bagi ibu
hamil.?
15. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Imunisasi
16. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Diare
17. Apakah masyarakat membutuhkan Kunjungan Rumah untuk penderita TB Paru
18. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan kunjungan rumah untuk
penyakit menular (DBD, Malaria).
19. Apakah masyarakat membutuhkan pemantauan rumah Sehat (penanganan
pengelolaan sampah, penanganan Air Limbah)
20. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan
makanan/minuman (Rumah makan, IRT, Jajanan, Depot air minum, pedagang
kaki lima).
21. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana air
bersih( Inspeksi sanitasi, kaporisasi, pengambilan sampel Air )
22. Apakah masyarakat membutuhkan pemantauan Tempat-Tempat Umum
(Sekolah, Pasar, Mesjid)
23. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Jamban Keluarga dan
Stop BABS
24. Apakah masyarakat membutuhkan survey jentik nyamuk
25. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut balita
26. Apakah Sekolah membutuhkan promosi kesehatan sekolah
27. Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader kesehatan
28. Apakah masyarakat membutuhkan Pendampingan Program Desa Siaga
29. Apakah Masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang garam beryodium
30. Saran atau Masukan Untuk Puskesmas
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
 KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………...................................2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI
saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
 b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
c. Tidak
6.Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septik
tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
 13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidak ada ruang tidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan ................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll).
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak, alasan.........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
 keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a . Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan...........
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Gejala ...............................................
 INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI

DUSUN : Co’o Dompo

DESA : Renda

KECAMATAN : Belo

PUSKESMAS : Belo

Nama kepala keluarga: Syamsudin

Nama responden : Siti Fatimah

ASPEK YANG MENJADI BAHAN SURVEY ADALAH LINGKUNGAN DAN

PERILAKU TEHNIK YANG DI GUNAKAN ADALAH WAWANCARA DAN
PENGAMATAN LANGSUNG

Keterangan : aspek lingkungan ( L ), aspek perilaku ( PL )

WAWANCARA

1. (L) apakah di rumah Bapak/Ibu tersedia sumber air bersih (seperti sumur, pompa atau air
pipa) buktikan dengan melihat langsung.
a. Ada
b. Ada tapi jauh
c. Tidak ada
2. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu selalu menggunakan air bersih untuk cuci, mandi dan
memasak.
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu meminum air yang sudah di masak ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
4. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu BAB (Buang Air Besar) di WC atau jamban ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

5. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu memotong kuku sekali seminggu ?

a. Ya
b. Kadang-kadang
 c. Tidak
6. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu biasa makan makanan beraneka ragam?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
7. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu menggunakan garam beryodium ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8. (PL) apakah ada anggota keluarga Bapak/Ibu yang merokok di dalam rumah.
a. Ya
b. kadang-kadang
c. Tidak
9. (PL) jika ada keluarga Bapak/Ibu yang sakit, diman Bapak/Ibu berobat ?
a. Puskesmas/ Rumah sakit/ Tenaga Kesehatan
b. Berobat sendiri (beli di warung/ toko obat, minum jamu)
c. Dukun
10. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu sudah melakukan aktivitas fisik 30 menit setiap hari atau
olah raga minimal 2X seminggu?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
11. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu sudah melakukan cuci tangan pakai sabun dengan air
bersih mengalir? (terutama sesudah makan dan BAB?)
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
12. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu sudah menimbang bayi dan atau balita di posyandu tiap
bulannya?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
13. (PL) apakah Ibu sudah memberikan ASI Eksklusif (ASI saja sampai umur 6 Bulan) pada
Bayi/Balita?
a. Ya
b. Tidak
14. (PL) apakah Ibu bersalin/melahirkan sudah ditolong oleh tenaga kesehatan? (Bidan,
perawat, dokter)
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
PENGAMATAN LANGSUNG

1. (L) Lihat, apakah di rumah tangga tersebut tersedia bak/tempat sampah?

a. Ada
b. Tidak ada
2. (L) Lihat, apakah di rumah dan pekarangan ada sampah yang berceceran?
a. Ada
b. Tidak ada
3. (L) Lihat, apakah di rumah tangga tersedia jamban/WC?
a. Ada
b. Tidak ada
4. (L) Lihat, apakah ada saluran Pembuang Saluran Air Limbah (SPAL)?
a. Ada
b. Tidak adA
5. (L) Lihat, apakah di dalam rumah ada tempat penampungan air yang bersih?
a. Ada
b. Tidak ada
6. (L) Lihat, dengan menggunakan senter apakah dalam saran penampungan air tersebar
terdapat jentik (bahasa Bima Kako?)
a. Ada
b. Tidak ada
7. (L) Lihat apakah di pekarangan rumah ada tempat-tempat yang berpotensi sebagai tempat
bersarangnya nyamuk? (seperti talang air di atap, ban-ban bekas, pagar-pagar bambu,
botol bekas, tempurung kelapa, dll)
a. ada
b. tidak ada
8. (L) Lihat apakah pekarangan rumah di manfaatkan sebagai lahan tanaman obat obat
keluarga (Toga) dan atau sayur mayur?
a. Ada
b. Tidak ada
9. (PL) apakah Ibu/keluarga mampu menunjukkan KMS (Kartu Menuju Sehat)
a. Ada
b. Tidak ada
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELO
Jln. Lintas Tente – Karumbu Ds. Cenggu Kec. Belo. Kode Pos. 84173

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi

Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Petunjuk Pelaksanaan :
4. Perkenalkan diri dan Jelaskan Tujuan Wawancara untuk menggali kebutuhan masyarakat terhadap
Program Puskesmas
5. Jelaskan bahwa tolong cukup dijawab Ya atau tidak terhadap Pertanyaan yang diajukan. Dan
Ceklis jawaban yang di pilih.
6. Ucapkan Terima Kasih setelah selesai wawancara.
JAWABAN
PERTANYAAN TID
YA
AK
31. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Gizi di desa.?
32. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Penanggulangan Gizi Buruk.?
33. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan Gizi Ibu Hamil.?
34. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Balita.?
35. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Ibu Nifas.?
36. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet Tambah darah
untuk ibu hamil.?
37. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet Tambah darah
untuk Remaja Putri ?
38. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI Eksklusif.?
39. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Makanan Pendamping
ASI untuk Bayi usia 6-24 bulan.?
40. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu.?
41. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas IBU hamil.?
42. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB nifas.?
43. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang mitos-mitos ibu hamil.?
44. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang resiko tinggi bagi ibu
hamil.?
45. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Imunisasi
46. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Diare
47. Apakah masyarakat membutuhkan Kunjungan Rumah untuk penderita TB Paru
48. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan kunjungan rumah untuk
penyakit menular (DBD, Malaria).
49. Apakah masyarakat membutuhkan pemantauan rumah Sehat (penanganan
pengelolaan sampah, penanganan Air Limbah)
50. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan
makanan/minuman (Rumah makan, IRT, Jajanan, Depot air minum, pedagang
kaki lima).
51. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana air
bersih( Inspeksi sanitasi, kaporisasi, pengambilan sampel Air )
52. Apakah masyarakat membutuhkan pemantauan Tempat-Tempat Umum
(Sekolah, Pasar, Mesjid)
53. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Jamban Keluarga dan
Stop BABS
54. Apakah masyarakat membutuhkan survey jentik nyamuk
55. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut balita
56. Apakah Sekolah membutuhkan promosi kesehatan sekolah
57. Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader kesehatan
58. Apakah masyarakat membutuhkan Pendampingan Program Desa Siaga
59. Apakah Masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang garam beryodium
60. Saran atau Masukan Untuk Puskesmas
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

8. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

5. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
6. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
c. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
d. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
7. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
8. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
 KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………...................................2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI
saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
d. Ya
e. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
 b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
f. Tidak
6.Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
13. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
14. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
15. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
16. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : ......... thn
b. Tidak
17. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
18. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septik
tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
 13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidak ada ruang tidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan ................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll).
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak, alasan.........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
c. Ya Sudah
d. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
7. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
8. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
 keluarga?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a . Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

3. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan...........
4. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA
8. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
9. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
10. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
11. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
12. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
13. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
14. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
5. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
6. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
7. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
8. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Gejala ...............................................
 INSTRUMEN SURVEY MAWAS DIRI

DUSUN : Co’o Dompo

DESA : Renda

KECAMATAN : Belo

PUSKESMAS : Belo

Nama kepala keluarga: Syamsudin

Nama responden : Siti Fatimah

ASPEK YANG MENJADI BAHAN SURVEY ADALAH LINGKUNGAN DAN

PERILAKU TEHNIK YANG DI GUNAKAN ADALAH WAWANCARA DAN
PENGAMATAN LANGSUNG

Keterangan : aspek lingkungan ( L ), aspek perilaku ( PL )

WAWANCARA

15. (L) apakah di rumah Bapak/Ibu tersedia sumber air bersih (seperti sumur, pompa atau air
pipa) buktikan dengan melihat langsung.
d. Ada
e. Ada tapi jauh
f. Tidak ada
16. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu selalu menggunakan air bersih untuk cuci, mandi dan
memasak.
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
17. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu meminum air yang sudah di masak ?
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
18. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu BAB (Buang Air Besar) di WC atau jamban ?
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak

19. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu memotong kuku sekali seminggu ?

 d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
20. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu biasa makan makanan beraneka ragam?
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
21. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu menggunakan garam beryodium ?
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
22. (PL) apakah ada anggota keluarga Bapak/Ibu yang merokok di dalam rumah.
d. Ya
e. kadang-kadang
f. Tidak
23. (PL) jika ada keluarga Bapak/Ibu yang sakit, diman Bapak/Ibu berobat ?
d. Puskesmas/ Rumah sakit/ Tenaga Kesehatan
e. Berobat sendiri (beli di warung/ toko obat, minum jamu)
f. Dukun
24. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu sudah melakukan aktivitas fisik 30 menit setiap hari atau
olah raga minimal 2X seminggu?
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
25. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu sudah melakukan cuci tangan pakai sabun dengan air
bersih mengalir? (terutama sesudah makan dan BAB?)
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak pernah
26. (PL) apakah keluarga Bapak/Ibu sudah menimbang bayi dan atau balita di posyandu tiap
bulannya?
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
27. (PL) apakah Ibu sudah memberikan ASI Eksklusif (ASI saja sampai umur 6 Bulan) pada
Bayi/Balita?
c. Ya
d. Tidak
28. (PL) apakah Ibu bersalin/melahirkan sudah ditolong oleh tenaga kesehatan? (Bidan,
perawat, dokter)
d. Ya
e. Kadang-kadang
f. Tidak
PENGAMATAN LANGSUNG

10. (L) Lihat, apakah di rumah tangga tersebut tersedia bak/tempat sampah?
c. Ada
d. Tidak ada
11. (L) Lihat, apakah di rumah dan pekarangan ada sampah yang berceceran?
c. Ada
d. Tidak ada
12. (L) Lihat, apakah di rumah tangga tersedia jamban/WC?
c. Ada
d. Tidak ada
13. (L) Lihat, apakah ada saluran Pembuang Saluran Air Limbah (SPAL)?
c. Ada
d. Tidak adA
14. (L) Lihat, apakah di dalam rumah ada tempat penampungan air yang bersih?
c. Ada
d. Tidak ada
15. (L) Lihat, dengan menggunakan senter apakah dalam saran penampungan air tersebar
terdapat jentik (bahasa Bima Kako?)
c. Ada
d. Tidak ada
16. (L) Lihat apakah di pekarangan rumah ada tempat-tempat yang berpotensi sebagai tempat
bersarangnya nyamuk? (seperti talang air di atap, ban-ban bekas, pagar-pagar bambu,
botol bekas, tempurung kelapa, dll)
c. ada
d. tidak ada
17. (L) Lihat apakah pekarangan rumah di manfaatkan sebagai lahan tanaman obat obat
keluarga (Toga) dan atau sayur mayur?
c. Ada
d. Tidak ada
18. (PL) apakah Ibu/keluarga mampu menunjukkan KMS (Kartu Menuju Sehat)
c. Ada
d. Tidak ada