KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

PERNYATAAN PERSETUJUAN PASIEN

( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pasien : ____________________________________________

Umur : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________

2. Nama Suami/Wali : ____________________________________________

Umur : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia untuk ikut serta
berpartisipasi menjadi salah satu pasien pada praktek Asuhan Kebidanan dengan menjadi
keluarga Binaan bersama dengan Mahasiswa D-IV Kebidanan Jurusan Kebidanan Poltekkes
Kemenkes Mataram di Dusun Pungkasan.

Pungkasan , 2017

Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan,

Qori Siti Maryam ___________________

NIM. P07124114085

Pembimbing Lahan

( )