PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth bapak/ibu calon responden

Di

Tempat

dengan hormat,

Saya mahasiswa program studi D3 keperawatan Poltekkes Kemenkes jambi, akan

melakukan riset, berikut data saya :

Nama : Putri Mei Risliani

Nim. : PO71200190035

Judul penelitian. : " Hubungan kadar hematokrit dengan kejadian St elevasi general
anestesi "

Untuk keperluan riset ini saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden
penelitian ini, saya menjamin kerahasiaan identitas untuk menjadi responden pada
penelitian ini. Saya mohon kesediaan nya untuk menandatangani lembar persetujuan
yang telah disediakan. Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

Jambi, 01 Oktober 2021

Hormat saya,

Putri Mei Risliani

 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________

Umur/Jenis kelamin : __________________ Tahun (LK/PR)

Alamat : ______________________________________________________________

_______________________________________________________________

No KTP/SIM : _________________________________

No. Dental Record : _________________________________

Yang tujuan, sifat, biaya dan resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut
telah cukup di jelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

__________________________

Mahasiswa perawat yang membuat pernyataan

[ ] [ ]

Saksi 1 Saksi 2