Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter yang bertanggungjawab atas nama pasien :

Nama : Ny Hj. Warnesih

Umur : 37 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat :Sukanagara Rt 20/05 kec Padaherang

Pada hari minggu tanggal 28 April 2019 sekitar jam 16.05 WIB bahwa pasien

meninggal dunia ketika diperjalanan menuju Rumah Sakit Al Arif Ciamis

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Ciamis, 28 April 2019

dr. Geety Shopya Hidayat

Anda mungkin juga menyukai