Form.

RM
3.4
RUMAH SAKIT AL - ARIF
JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis Nomor RM : ………………………………..
Call Centre (0265) 777391 - 772994
Email : rsalarif@yahoo.co.id
Nama : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
PEMBERIAN INFORMASI DAN / Jenis Kelamin : ………………………………..
EDUKASI PASIEN ( Label Pasien )

Bahasa yang digunakan : ……………………………….. Metode :…………………………………….

Penggunaan Alat Peraga : ……………………………...
MATERI INFORMASI & EDUKASI
□ Diagnosis & Tindakan Medis yang dilakukan
□ Tindakan alternative lain & resikonya PEMBERI PASIEN /
□ Komplikasi dan Prognosis Penyakit INFORMASI & KELUARGA
TGL/
□ Prosedur Pemberian Obat Yang Diberi & efek samping / EDUKASI
JAM
Obat (NAMA & TTD)
□ Penggunaan Peralatan medis yang aman (NAMA & TTD)
□ Diet dan Nutrisi □ Manajemen nyeri □
Rehabilitasi

PEMBERIAN INFORMASI & EDUKASI PASIEN