Form.RM .0.2.01.Rev.

02

RUMAH SAKIT AL - ARIF PERSETUJUAN UMUM

JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis
Call Centre (0265) 777391 - 772994 ( GENERAL CONSENT )
Email : rsalarif@yahoo.co.id

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………..……………… ( L / P )* Tanggal Lahir :
…………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..……………………..….
………………………………………..……………. No. Telpon : …………….
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua Kandung □ Keluarga: ……….
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Saya sudah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di
RS Al – Arif seperti yang ada dalam lampiran formulir persetujuan umum ini ,yang diberikan oleh Petugas
Penerimaan Pasien (TPP) dan Saya sudah memahaminya ,menerimanya dan menyetujuinya.
2. Saya menyetujui dan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan Di RS Al - Arifdi Ruang
Rawat : ........................................................................................................................................................................
Terhadap :
Nama : ……………………………………… ( L / P)* Tanggal lahir : …………….
No RM : ………………………………..
Alamat : ……………………………….……………………………………………………….Telpo
3. Dan sayapun menyetujui dan memberi kuasa kepada RS Al - Arif, Dokter, Perawat dan Petugas Kesehatan
lainnya untuk memberi asuhan medis dan keperawatan termasuk dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik
seperti Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium, dan
Penyuntikan Produk Farmasi serta Obat Obatan, dan Pemasangan Alat Kesehatan (kecuali yang memerlukan
persetujuan khusus)
4. Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila dalam masa
perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut. (Khusus
untuk Peserta ASKES / ASTEK / JAMSOSTEK )
5. Saya juga memberi kuasa kepada Setiap dan Seluruh Petugas Kesehatan yang merawat Pasien untuk melakukan
konsul atau diskusi kepada Tenaga Kesehatan lain yang dirasa perlu dalam melakukan perawatan pasien.
6. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
Pasien selama dalam masa perawatannya dan juga menjamin Kerahasiaan Informasi Medis Pasien baik untuk
kepentingan Perawatan dan Pengobatan, Pendidikan maupun Penelitian kecuali Pasien atau orang yang diberi
kuasa ( Orang Tua Kandung/ Suami/ Istri/ Kakak /Adik Kandung ) mengijinkan atau mengungkapkan sendiri
7. Saya mengetahui bahwa RS Al – Arif merupakan RS yang digunakan untuk Pendidikan dan Praktek Dokter,
Calon Dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya oleh karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat
dalam melakukan asuhan medis dan kepearawatan terhadap Pasien. Untuk itu Saya Menyetujui bahwa mereka
ikut berpastisipasi dalam perawatan Pasien sepanjang dibawah supervisi Penganggung Jawab Pasien (DPJP) baik
Dokter.Perawat maupun Tenaga Kesehatan lainnya.
8. Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak membawa barang barang berharga yang tidak
diperlukan seperti perhiasan, elektronik dll dan jika Saya membawanya dan terjadi kehilangan atau kerusakan
maka Saya tidak akan menuntut rumah sakit dan membebaskan Rumah Sakit dari tanggung jawabnya
9. Saya juga menyatakan bahwa Saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tatacara mengajukan keluhan
terkait pelayanan yang diterima Pasien, dan Saya menyetujui untuk mengajukan keluhan sesuai prosedur.
10. Saya menyetujui untuk melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan yang
berlaku di RS Al - Arifdan Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak
memenuhi peraturan yang berlaku di RS Al - Arifyang sudah saya setujui dan tanda tangani

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena Saya paham dan
mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan Saya di RS Al - Arif

Mengetahui, Ciamis , …………. ....... Pukul

………..

Petugas TPP Rawat Inap Saksi Pasien Pasien / Wali

Nama jelas : ……………… Nama Jelas : ……………… Nama Jelas : .................

Tanda Tangan : .................. Tanda Tangan : ....................... Tanda Tangan : .................

Keterangan : * Coret pada tulisan yang tidak dipilih □ Beri tanda silang ( X) pada kotak pilihan
I. HAK PASIEN DAN KELUARGA
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi,adil, jujur dan tanpa diskriminasi, memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional, membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai SIP
baik didalam maupun diluar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-datanya
10. Mendapat informasi menegnai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tujuan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memeberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak mengganggu
pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

II. TANGGUNG JAWAB/ KEWAJIBAN PASIEN DAN KRLUARGA

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di RS Al Arif
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja di RS Al Arif
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya
5. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
6. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya
7. Memeberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

III. PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosis dan hasil
laboratotium yang akan digunakan untuk digunakan perawatan medis, RS Al Arif akan
menjamin kerahasiannya
2. Saya memberi wewenang kepada RS Al Arif untuk meberikan informasi tentang diagnosis
hasil pemeriksaam dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan, lembaga pemerintah dan penyidikan
 3. Saya memberi wewenang kepada RS AlArif untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1). Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan perawatan kepada saya
2). Dan pihak keluarga
a) Nama lengkap ................................... hubungan dengan pasien.....................................
b) Nama lengkap ................................... hubungan dengan pasien ....................................

IV. KEINGINAN PRIVASI

1. Pasien dapat ditunggu oleh 2 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih dari 2 orang
penungu harus ada persetujuan dari petugas ruangan
2. Saya menginginkan RS Al Arif memberi akses bagi keluarga dan handal taulan serta orang-orang
yang akan menengok saya kecuali kepada :
......................................................................................................................................................

V. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI

1. Saya memahami bahwa RS Al Arif mempunyai aturan dalam menentukan tingkat tanggung
jawabnya terhadap barang milik pasien. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang-barang tersebut kepada Rumah Sakit
2. Barang berharga yang dapat di titipkan ke RS Al Arif adalah uang dan dokumen berhubngan
dengan proses perawatan di Rumah Sakit Al Arif

VI. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya setuju untik perawatan di Rumah Sakit Al Arif sebagai pasien rawat jalan/rawat inap
tergantung pada kebutuhan medis.
2. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan radiologi, tes laboratorium, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan, Pemasangan NGT, Pemasanga Kateter, Proses persalinan
spontan dan evaluasi (contoh nyawa wawancara dan pemerksaan fisik)

VII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN

1. Saya menyetujui, baik sebagai wali/pasien, bahwa sesui pertimbangan pelayanan yang di berikan
kepasa pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
2. Biaya pelayanan sesuai dengan kelas perawatan tertinggi selama di Rumah Sakit dan mengikuti
ketentuan Rumah Sakit Al Arif
3. Saya menyetujui meneyelesaikan administrasi Rumah Sakit sebagai pasien
Umum/Asuransi .............................................................. dan tidak bisa dirubah selama perawatan
di Rumah Sakit.

VIII. ROHANIAWAN
“ Saya memerlukan / tidak memerlukan (coret salah satu) pelayanan rohaniawan ”

IX. PENERJEMAH
“ Saya memerlukan / tidak memerlukan (coret salah satu) pelayanan penerjemah ”

X. PERNYATAAAN PASIEN
Saya mengerti dan memahami bahwa :
1. Saya mengerti dan mamahami mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RS Al Arif.
2. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk menyetujui atau menolak setiap
prosedur/terapi.
4. Saya mengerti bahwa banyak dokter dan paramedik RS Alarif yang bukan karyawan, tetapi staf /
tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan
pasien.
 5. Jika diperlukan, saya bersedia mematuhi aturan RS Al Arif tentang dokter yang bertanggung
jawab untuk perawatan saya selama dalam perawatan RS Al Arif.
6. Saya memahami bahwa fasilitas Rumah Sakit harus dipergunakan secara bertanggung jawab.
7. Saya memahami bahwa saya harus menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di RS Al Arif
8. Saya mengerti mengenai kewajiban untuk menyelesaikan administrasi sesuai dengan prosedur
yang ada di RS Al Arif.

Saya telah membaca serta memahami surat persetujuan umum ini. Saya bersedia ketentuan persetujuan
tersebut diatas, dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di RS Al Arif, berupa:
1. Teguran lisan
2. Teguran tertulis berupa pernyataan
3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan komplain langsung kepada media massa yang tidak
sesuai dengan prosedur RS Al Arif.

Ciamis, ............................, Pukul : .......

Tanda tangan ( Orang

tua/wali jika pasien <18
Petugas Pendaftaran Yang Menyatakan
tahun )

Nama Jelas